心脏神经官能症在《伤寒杂病论》中治疗探析

郭宏明，张 毅，李 娟，李金田，史光伟，张越美

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.酒泉市中医院，甘肃 酒泉 735000)

心脏神经官能症亦称功能性心脏不适、心血管神经症，临床上以心血管系统功能失常为主要表现，如胸痛、胸闷、心慌、失眠等，严重者可伴有神经症的其他部位症状，西医学检查结果示无器质性心脏疾病，却常常影响患者正常的工作与生活。心脏神经官能症多发于青壮年，女性较为多见。西医学认为该症是由植物神经功能紊乱引起的心血管诸症，治疗上除给予小剂量镇静剂、植物神经调节剂以缓解症状外，目前无有效治疗措施。中医学将其归属于“胸痹”“心悸”“怔忡”“郁证”“不寐”等范畴，在辨证论治的诊疗模式中，反映出对于该症治疗的特有优势，尤以经方为最。笔者通过对《伤寒杂病论》的学习和思考，认为该书中诸多证候皆可归为西医学的“心脏神经官能症”之属，中医学诸多方药亦能用于此症的治疗。笔者试依据病机对《伤寒杂病论》中心脏神经官能症的症状和治疗进行分类概括与分析。

1 心脏神经官能症之心阳不足

《伤寒杂病论》第64条曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”[1]41本条所描述症状是心脏神经官能症中最为常见也最典型的症状。患者心悸不安、自汗出，常常在西医检查无果后，被给予植物神经调节剂，以及精神安抚，并无实质治疗。 笔者认为：此为心阳虚所致的“虚性代偿性”反应。柯琴谓：“汗多则心液虚，心气馁故悸；叉手自冒，则外有所卫，得按则内有所凭，则望之而知其虚义。”[2]阳载于阴，汗出过多，则阳随阴泄，心内阳气虚少，所剩的阳气若要帮助维持心功能的正常，必会发生代偿导致阳气内动而悸，正如成无己在《伤寒明理论》中所云：“……气虚者，由阳气内虚，心下空虚，正气内动而悸也”[3]。仲景对于本证所用方剂桂枝甘草汤，仅有两味药，桂枝为君，重在扶心阳而护卫；炙甘草为佐，益心气且润血脉。如此，心阳振奋，同时阴血充足，阳有所载，从而气血和而悸自平。另有中医诊断按诊中“虚里动而应衣”者，亦可归为该症，病机实为宗气外泄，即心阳不足之证候，治疗上可用《伤寒杂病论》中桂枝甘草龙骨牡蛎汤以补心阳、镇心神。又《伤寒杂病论》第117条：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚……与桂枝加桂汤。”[1]50还有第65条：“发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”[1]66这两条皆言“奔豚”，西医学将其归为心脏神经官能症，缘其主要为患者的自觉症状，自觉有气从少腹上冲胸咽，发病时患者痛苦难忍，恢复后一如常人，临床检查并无指征可循。中医学认为，其病机实质为汗出过多、心阳被伤所致，前者为下焦寒气上冲，后者为水邪上冲；然而，归根到底是因心阳不足，肾气才可上犯。因此，仲景所用桂枝加桂汤和苓桂甘枣汤皆有桂枝扶益心阳，前者寒盛，加大桂枝用量以助心阳伐肾气；后者水邪盛，则加大茯苓用量以利水渗湿，再以甘草、大枣补益中土。如柯琴所云：“茯苓以伐肾邪，桂枝以保心气，甘草、大枣培土以制水。”[2]如此，笔者可以看出：仲景方用治心脏神经官能症之心阳不足者，多为桂枝汤类方，用药多以甘温类药物为主，再依据症状相应加减药味。

2 心脏神经官能症之阴血不足

《伤寒杂病论》第177条曰：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”[1]结代脉多出现于器质性心脏病，亦有症状轻者见于心脏神经官能症。此证病机主要着眼于气阴两虚，症状上伴有心律不齐者为典型。多种原因可导致阴阳两气俱虚，进而气血生化不足，无阳以鼓动血脉，无阴以滋养心神，故可见心悸脉结。以方测证，可以看出，炙甘草汤方中为大队的补阴药，说明该证虽为气阴两虚，但以阴虚为主。也正因如此，阴血虚少，心脏和脉管皆不受充养，故发生代偿反应而出现心悸动、脉结代。炙甘草汤以大剂量补阴药滋阴养血，配少量补阳药以温阳通脉，如此，滋而不腻、补而不滞，血脉充盈，阳气充足，可使阴血畅行脉中，脉动复常；同时，心血和心气均得到补充，心悸亦可由此得到缓解，缘此又名复脉汤。又《金匮要略》云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”[4]该方主要用治失眠，同时伴有虚烦、心悸不安等症状者。对于此类病症，西医常无法检出明确病因，而将其归为心脏神经官能症范畴。该证病机主要为阴虚内热，阴虚不能潜阳则失眠，虚热内扰心神则心悸心烦。酸枣仁汤中酸枣仁为关键，能安五脏之神，非专于心脏，不仅是治疗失眠不寐之要药，且能养心健脑，安五脏，强精神；又有知母清虚热，茯苓养心神。用酸枣仁汤治疗阴虚内热所致失眠伴心烦，与治疗心脏神经官能症的理念高度契合，即：以调理患者全身精神状态为主要目的来治疗失眠。

3 心脏神经官能症之痰湿阻滞

《金匮要略》曰：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”[4]本条属于心脏神经官能症之胸痹证候。瓜蒌薤白半夏汤是中医学治疗胸痹的常用方剂，亦可针对发病轻(症状主要为胸闷、气短)者。而胸闷、气短均为心脏神经官能症较为典型的证候，即未形成器质性心脏疾病，却自觉心痛胸闷不舒。《金匮要略》云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，以其阴弦故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”仲景将本病的病因病机归纳为阳微阴弦，即阳气衰微阴气太盛。胸阳不振，则阴邪(即痰湿)乘虚而入，阳气闭郁，与痰湿阴邪结于胸中而致胸痹。因此，治疗胸痹重在温心阳。瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌辛润，是宽胸理气之要药，治标以使患者胸中畅快；薤白气味辛温，是解除胸背闷痛之主药，治本以通胸中之阳，透彻胸背；半夏燥湿健脾，以解决痰湿之源头。三药合用，对痰湿阻滞之胸阳不振具有豁痰理气、通阳散结之功。

4 心脏神经官能症之郁证

心脏神经官能症常伴有不欲饮食，不欲语言，不欲劳作，又偶有烦躁之苦，而《伤寒杂病论》中“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”[1]便可归属于心脏神经官能症之郁证的范畴。方用小柴胡汤，可通过疏肝气使机体内气机通畅,从而心神安宁、烦恼自消。临床中因肝气不疏所致的抑郁、烦闷，皆可以此理念进行治疗。又《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之。”[4]此证亦属于郁证，兼有焦虑存在，情绪不稳定。脏躁是以精神抑郁、心中烦乱、哭笑无常为主要表现的情志疾病，多发生于中年妇女，与心脏神经官能症发病人群类似。其病机为五脏功能失调，以心阴不足、肝气失和为主，投以甘麦大枣汤，甘润平补，养心调肝，使心气充，阴液足，肝气和，则脏躁诸证自可解除。甘麦大枣汤仅有3味药，小麦、大枣虽为食物，但与甘草配伍，便可发挥显著的镇静、催眠效应。此二类病症在临床中，运用西医学诊断方法，很容易得出抑郁症和心脏神经官能症的诊断，从而给予安慰剂和植物神经调节剂以缓解症状。由此可见，中医诊疗对于此类病症的诊断具有关键性作用。

5 结 语

综上所述，心脏神经官能症是一类经西医诊疗手段无法得出准确诊断、无法给出有效措施，但运用中医辨证论治体系可以依其症状判断出相应证候的疾病。在患者的体现即为症状的“自觉”性，或“心下悸,欲得按”，或胸闷、胸痛，或心中烦乱、不欲言语，皆为医者观察不到的自身感觉。其病机不论是心阳、阴血不足，还是气郁、痰湿阻滞，不外乎正虚、邪实两个方面；然而，很大一部分患者是本虚标实之症[5]。虽然其病机繁杂，但脱离不了心之阴阳不足这个本质，且以心阳不足为多见。《伤寒杂病论》中治疗心脏神经官能症一类疾病的方药较多，医者应当明确心脏神经官能症各个证候的病机关键，深刻理解仲景方药的内涵，标本兼治，方能取得良好的疗效。

6 参考文献

[1]张仲景.伤寒论[M].钱超尘,郝万山，整理.北京：人民卫生出版社,2014.

[2] 柯琴.伤寒来苏集[M].王晨,张黎临,赵小梅,校注.北京:中国中医药出版社,2008:24.

[3] 成无己.成无己医学全书[M].张国骏,主编.北京:中国中医药出版社,2004:170.

[4]张仲景. 金匮要略[M].何任,何若萍，整理.北京：人民卫生出版社,2013:24,31,83.

[5]纪雯.心脏神经官能症中医辨证规律的研究[D].咸阳：陕西中医药大学,2015:3-5.