“肝气郁结证”术语源流考❋

李金霞，许继文，刘寨华，张华敏

(1. 中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040； 3. 中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

肝气郁结证的定义为：肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛，月经不调，脉弦等为常见症的证候[1]，是《中医临床诊疗术语·证候部分》规范的证候名[2]。古人对肝气郁结证的理解历经时代的变迁，直至在国家中医系列规划教材中才得以明确。本文对古代文献进行梳理，以考证“肝气郁结证”一词的演变过程。

1 源流考释

1.1 秦汉藏象理论的奠基

先秦两汉时期，并未见到“肝气郁结”一词，相关记载主要体现在《黄帝内经》中对肝脏的论述，如《素问·脏气法时论篇》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。[3]”姚止庵注曰：“肝何以欲散也？盖肝者木也，木性生发，喜畅而恶郁，故肝郁则病，经曰：木郁则达之。欲散肝郁，莫如用辛，辛既能发散肝郁，是散之即所以补之也。[4]”阐述了肝气容易郁结的生理特性，并提出肝欲散、木郁达的治疗方法，其中“木郁”即指肝气郁结。同篇中还论述道：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒；虚则目目巟目巟无所见，耳无所闻，善恐如人将捕之。[5]”此处介绍了肝脏虚实证候的临床表现，并未特指某一证型。

1.2 唐宋肝脏虚实的阐述

隋唐时期，巢元方在《诸病源候论·五脏六腑病诸候》中将肝病证候分为肝气盛与肝气虚两大类，其中肝气盛云：“肝气盛，为血有余，则病目赤，两胁下痛引小腹，善怒；气逆则头眩，耳聋不聪，颊肿，是肝气之实也。[6]”此条肝气盛为肝脏实证的统称，将肝气郁结包括在内。孙思邈《千金要方·肝脏脉论第一》[7]及王焘《外台秘要·卷七》[8]中也将肝病证候分为肝实热与肝虚寒2种，并提出其对应的方剂，除此之外前者还提出了“肝胀”的概念：“肝胀者，胁下满而痛引少腹。”此处“肝胀”与今之肝气郁结证的表现类似。

宋金元时期，仍未对肝病病机进行具体的分类，如张元素所著《脏腑标本药式》对肝脏总体病候进行了描述：“(五脏腑病候)肝——脏腑：诸风眩晕，僵仆强直，惊痫，两胁肿痛，胸肋满痛，呕血，小腹疝痛，瘕，女人经病”[9]，涉及肝郁、肝风、肝火等多种病机。《太平圣惠方·肝脏论》[10]《严氏济生方·肝胆虚实论治》[11]等延续唐代的理论，将肝脏证候分为肝虚与肝实之证。《圣济总录·肝胀》则专列肝胀一节，认为其病机在于：“夫肝受邪，则令气血不通。故令胁下胀满，引少腹而痛也”[12]，进一步认识到肝之气血运行不畅会引起疾病。直至宋代薛古愚在《薛氏济阴万金书·经闭》中对五脏气郁引起的情志变化进行了描述，首次运用“肝气郁”一词曰：“乃若气郁而血滞，如肝气郁而愤怒、心气郁而积想、脾气郁于忧思、肺气郁于悲哀、肾气郁于恐惧”[13]，指出肝主调畅情志，若肝气郁闭则会出现愤怒。

1.3 明代肝郁证治的明析

时至明朝，肝气郁结的证治得以逐渐确立。如孙一奎在《赤水玄珠·郁证门》中将肝气郁结简称为“肝郁”，并指出其病症及用药：“五脏本气自郁证……肝郁者，两胁微膨，嗳气连连有声，治宜青皮、川芎、吴茱萸。[14]”又如张介宾《类经·诸经疟刺》曰：“肝郁则气逆，故太息”[15]，指出善太息为肝气郁结的表现之一。《景岳全书·胁痛》也提出气逆不顺可伤及肝胆，导致郁结伤肝之胁痛：“内伤肝胆，气逆不顺而胁痛者，宜排气饮、推气散、沉香降气散、木香调气散之类主之。若郁结伤肝，中脘不快，痛连两胁，或多痰者，宜香橘汤。[16]”明代介绍云南地方药材的著作《滇南本草》中首次运用了“肝气不舒”这一同义词，并介绍了橙子、陈皮治疗肝气不舒之梅核气的病案：“昔李姓男子患积痰，结核于咽喉中，与梅核相似，喉中有碍，吐咯不出，咽之不下，似有似无，有时阻滞。(补注)按此，症因肝气不舒，忧思气郁，结成梅核，偶着气动怒即发。[17]”

1.4 清代专科专论的发挥

清代的中医理论达到鼎盛时期，专科专论呈现井喷之势，“肝气郁结证”一词可见于内、外、妇、眼科多种专科论著。

1.4.1 内科 肝主疏泄，调畅全身及脏腑气机，引起的内科病证繁多。如《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、浮肿、脘腹胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹虚损等，皆与肝气之舒畅有关。[18]”《医碥·郁》一篇则专论气、血、痰、火、湿、食之六郁，其云：“气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也……郁而不舒则皆肝木之病矣”，[19]强调了肝气郁在六郁中所占有的首要地位。在治疗上，《类证治裁·肝气肝火肝风论治》曰：“治肝气，先疏其郁，宜逍遥散”[20]，提出了治疗肝气郁结的验方逍遥散。《金匮要略广注》[21]《伤寒附翼》[22]等沿用肝气郁、肝气不舒的表述，并创制小柴胡汤治疗肝气郁结。

1.4.2 外科 肝经过乳头入颃颡，与乳病、瘿瘤密切相关。《吴氏医方汇编》云：“乳痈……乃肝气郁滞所致”[23]。《疡科心得集》[24]认为肝气不舒可导致乳癖。《外科大成·瘿瘤主治方》曰：“清肝芦荟丸治疗肝气郁结为瘤”[25]，指出肝气郁结为瘿瘤的病机之一，这也是“肝气郁结”一词所见最早的论述。

1.4.3 妇科 肝为女子之先天，《外经微言·回天生育》曰：“女子十病者，胞胎寒也，脾胃冷也，带脉急也，肝气郁也……肝气郁者，开其肝气乎”[26]，认为肝气郁是妇科疾病的主要病机之一。妇科专著《傅青主女科》也认为，肝气郁结、肝气不舒、肝郁气滞可引起多种妇科疾病，如月经不调、痛经、不孕、乳汁不通、妊娠恶阻等[27]。

1.4.4 眼科 肝开窍于目，肝气郁滞亦可引起眼科的疾患，如眼科专著《银海指南·肝经主病》曰：“内障，左关脉细涩，属肝郁不舒……(目)不红肿而痛，属忧思郁怒，肝气不舒”[28]。《望诊遵经·眼目形容条目》曰：“黑珠胀起者。肝气郁滞也。[29]”

1.4.5 其他 清代也出现了许多专论本草的书籍，其中列举了多种治疗肝气郁结、肝气不舒的药物，如青皮、海蜇、香附子、橘柚、芎、郁金、苏梗等[30-31]。医案类书籍则记录了半夏厚朴汤[32]、调中散[33]治疗肝气郁结、肝郁气滞的案例。

1.5 近现代肝郁证候的确立

民国时期，张锡纯《医学衷中参西录》继续沿用肝气郁结、肝气不舒、肝气郁滞等表述，认为柴胡、新拟和肝丸可治疗肝气郁结之症，并列举胁痛、经闭等相关病案[34]。在《谦斋医学讲稿·气血湿痰治法述要》中首次将肝郁作为证的概念，明确了肝郁证的临床表现：“肝郁证系肝气郁结……肝郁症状为抑郁寡欢，多疑善虑，胸膈不畅，并影响心脾，闷闷少食，懒于活动，心慌心怯，失眠多梦[35]。”新中国成立后，国家陆续组织出版了中医系列规划教材，在1964年《中医诊断学讲义》第二版进一步规范了肝郁证的证候：“肝郁证：善怒气郁，头痛目眩，两胁或胀或痛，抑抑不乐，常善太息，少食倦怠。或见少腹作胀，女子月经不调等证。舌稍红，苔稍厚；脉弦数或沉弦。[36]”至1984年《中医诊断学》第五版教材才出现了肝气郁结证的全称，并明确其病机：“肝气郁结证，是因肝之疏泄条达功能紊乱所表现的证候。所谓‘郁结’，既可表现有抑郁的现象、气郁痰凝的现象，又可表现出气机逆乱的现象”[37]。20世纪90年代，中医证候规范化工作正式开展，邓铁涛总结前人理论主编《中医证候规范》，延续肝气郁结证一词，并列别名肝气抑郁证、肝郁气滞证、肝气横决证、木郁证、肝郁证、肝(郁)气不疏证[38]。此后各版诊断学教材有用肝气郁滞证者，亦有用肝郁气滞证者，但均为同义表述，至国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》及《中医药学名词》出版，正式将肝气郁结证列为规范证候名。

2 结语

本文通过对古代文献溯源，考证“肝气郁结证”一词的演变过程，先秦两汉时期对肝木喜条达恶抑郁的生理特性进行了描述，奠定了藏象学说基础；唐宋时期对肝脏总的病理特征进行了详细阐释；时至明代，将肝气郁、肝郁、肝气不舒等病证单独论述，辨证更为准确；清代专科专论蓬勃发展，肝气郁结导致的病症可见于各科专著中，但对证型名称表述不一，直至《外科大成》中首次出现“肝气郁结”一词，兼有病机和证候的含义，与现今所指肝气郁结证内涵相同。之后该词一直沿用下来，并出现了肝气郁遏、肝气郁滞、肝气郁塞、肝气横决等同义表述。至民国《谦斋医学讲稿》首次将肝郁证列为证候名。1949年之后，国家组织出版了系列规划教材，继续使用肝郁证一词作为证候名，至《中医诊断学》第五版教材，才使用了“肝气郁结证”的全称。其后，各版教材肝气郁滞证、肝郁(气滞)证等同义表述多有混用，直至《中医临床诊疗术语·证候部分》《中医药学名词》出版，正式将肝气郁结证列为规范名。通过对“肝气郁结证”一词溯源可以看到，从古至今肝病理论经历了从理论到临床、从泛指到明晰的发展脉络。