半夏白术天麻汤加减结合穴位手法推拿治疗颈性眩晕的临床研究

潘明柱，张洁瑛，荣 兵，李 建

(天津中医药大学第一附属医院推拿科，天津 300193)

颈性眩晕(cervical vertigo，CV)是以肢体麻木、猝倒、头痛及发作性眩晕等为主要表现的一组临床综合征[1]，好发于中老年人群，近年来其发病率不断上升且呈年轻化趋势[2]。目前西医主张采用血管扩张类药物治疗，以改善患者微循环、扩张血管，然而疗效不佳[3]。目前中医采用穴位手法推拿治疗CV患者的疗效受到临床工作者的关注和认可[4]。该方法通过刺激肩颈头部重要穴位，可有效改善CV患者的临床症状和椎基底动脉血流。但也有研究指出，其在临床尚缺乏统一的规范化操作和量化标准，故其效果很大程度上依赖于实施者的操作水平[5-6]。半夏白术天麻汤以半夏、天麻、白术、茯苓等为主要方药，具有理气渗湿、祛痰平肝的功效，可从根本上治疗CV患者的诸多虚证，在血瘀气虚性疾病的治疗中应用广泛[7]，但关于其治疗CV患者作用机制的研究较少。本文拟采用半夏白术天麻汤加减联合穴位手法推拿治疗CV患者取得满意疗效，故探讨其疗效机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

表1显示，选取2016年12月至2018年1月本院推拿科收治的100例CV患者为研究对象。纳入标准：临床症状符合《第二届颈椎病专题座谈会纪要》诊断标准[7]，并经影像学检查确诊；病程>1个月；临床资料齐全者。排除标准：高血压等其他原因所致的非CV患者；年龄>70岁；肝肾功能不全者；对穴位手法推拿不能耐受者；对药物过敏者；妊娠及哺乳期者。利用随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组各50例，2组在年龄、性别、CV病程、眩晕程度等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。本次研究经本院伦理委员会通过，研究对象均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组接受穴位手法推拿治疗。主要操作手法：患者端坐后放松颈部软组织，由指定的具有丰富临床经验的推拿师首先对患者背后之风府、风池穴位行指掐、揉、按并坚持5 min，随后在肩井穴以拿法、滚法按摩5 min左右，后以拇指罗纹面环揉双侧太阳穴3 min，点按揉翳风、百会穴3 min，按、滚和揉颈项背部。当患者肌肉完全放松时，于颈椎关节行拔伸手法约5 min，每日1次，持续2周。

观察组在对照组基础上另给予半夏白术天麻汤辨证治疗。推拿方法同对照组，每次推拿结束后加服半夏白术天麻汤，方剂组成：半夏 9 g，白术 10 g, 天麻 9 g，茯苓 10 g，陈皮10 g，生姜 6 g，甘草 6 g，大枣 2 枚。眩晕较甚、频繁呕吐者可加赭石(先煎)、竹茹，热甚者酌量加黄芪、生石膏、知母，耳鸣严重者合用郁金、石菖蒲加减，以300 ml水煎服， 每日1剂，早晚 2次服，持续2周。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价 比较2组治疗后的总有效率。根据《中医病证诊断疗效标准》[8]可分为治愈、显效、有效、无效。以眩晕症状消失，可正常工作和生活者为治愈；以眩晕症状显著减轻，对正常工作和生活无影响者为显效；以眩晕症状减轻或部分消失，体征有所改善，生活可自理者为有效；将眩晕症状和体征未见改善甚至有所加重者认定为无效。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.3.2 临床症状评分 对CV的相关症状(眩晕、颈肩痛、头痛等)的严重程度进行评价及计分，计分标准参照《颈性眩晕患者症状与功能评估的初步研究》[9]。其计分标准依据患者症状的严重程度及对日常工作或生活的影响程度，分值越高说明症状越轻，改善程度越好。

1.3.3 脑血流灌注状态指标 采用1.5T Siemens AvantoMRI扫描仪(中国西门子有限公司)检测2组患者治疗前后脑灌注状态指标，包括局部血容量(Regional cerebral blood volumer，rCBV)、局部血流量(Regional cerebral blood flow，rCBF)、平均通过时间(relative mean transit time，rMTT)及达峰时间(time to peak，TTP)。

1.3.4 血液指标 比较2组患者治疗前后血液中D-二聚体(D-Dimer，DDi)、内皮素-1(endothelin，ET-1) 和人降钙素基因相关肽(calcitonin gene-related peptide，CGRP)水平。其中采用全自动血凝分析仪(日本东亚CA-1500)检测DDi，采用酶联免疫吸附法检测ET-1和CGRP，试剂盒由上海江莱生物公司提供，操作方法严格遵照说明书。

1.3.5 不良反应发生率 记录并比较2组患者治疗期间不良反应(胃肠道不适、皮疹、晕厥、疼痛加重、岔气与肌肉损伤等)情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者疗效比较

表2显示，治疗后观察组患者总有效率为94.00%，高于对照组的78.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗后疗效比较[例(%)]

2.2 2组患者治疗前后的临床症状评分比较

表3显示，2组治疗后各临床症状评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后临床症状评分比较(分，

注：与治疗前比较：aP<0.05

2.3 2组患者治疗前后的脑血流灌注状态指标比较

表4显示，2组治疗后rCBV和rCBF均明显高于治疗前，且观察组高于对照组(P<0.05)，而rMTT和TTP显著低于治疗前，观察组低于对照组(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后脑血流灌注状态指标比较

注：与治疗前比较:aP<0.05

2.4 2组患者治疗前后血液相关指标比较

表5显示，2组治疗后的ET-1水平明显低于治疗前，观察组低于对照组，而CGRP水平明显高于治疗前，观察组高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后DDi水平明显低于治疗前和同期对照组(P<0.05)，而对照组治疗前后的DDi水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 2组患者治疗前后血液相关指标水平比较

注：与治疗前比较：aP<0.05

2.5 2组患者治疗期间不良反应比较

对照组出现1例疼痛加重者，不良反应发生率为2.00%(1/50)；观察组出现1例胃肠道不适和1例皮疹患者，不良反应发生率为4.00%(2/50)，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.334，P=0.558)。

3 讨论

颈椎病是指颈部周围组织结构受颈椎间盘组织退行性改变及继发性病理改变压迫而造成的一系列证候，临床上CV占颈椎病的70%左右[10]。CV的病因及发病机制尚不明确，多数学者认为主要与椎-基底动脉供血不足有关[11]。现代西医学主要运用倍他司汀多等镇静、舒血管药物，以改善脑供血和微循环，但效果有限且具有不确定性。近年来，中医采用整体观念和辨证论治等治疗CV效果显著，受到学者的广泛认可。

CV属于中医学“项痹”“痹症”“眩晕”范畴，认为其病因与风、火、痰、虚、瘀及颈部久劳等引起的颈部筋脉失调、气机阻滞、血不上行有关[12]。现代中医[13]认为，CV为本虚标实之证，髓海不足、气血亏虚、清窍失养引为眩晕虚证，即督阳阳虚；风、痰、虚、瘀扰乱清窍引发眩晕实证，即血瘀证。因此，中医关于CV的治疗讲究温养督脉、息风化痰、通络活血[14]。

穴位手法推拿是中医的常用治疗方法，因颈椎为督脉和足少阳胆经循行之处，故宜对督脉中的“百会”“风府”，胆经中的“风池”“肩井”，三焦经中的“翳风”及经外奇穴中的“太阳”进行按摩。本次研究结果显示，对照组治疗后的各临床症状评分及脑灌注状态指标(rCBV、rCBF、rMTT和TTP)均较治疗前明显改善。其中rCBV和rCBF可反映脑组织血管结构内血容量和血流量，rMTT、TTP可反映毛细血管微循环的流畅程度。由此可见，穴位手法推拿对改善CV患者的临床症状及促进其脑组织灌注状态具有一定的效果。这与张盛强[15]、张万里等[16]研究结果相符。其原因主要在于推拿手法可发挥疏通经络、改善气机阻滞、解除颈部椎体对椎动脉和交感神经的机械压迫、加快局部血液循环等功效，从而增加脑部供血。

本研究另采用半夏白术天麻汤加减进行联合治疗，方剂以半夏、天麻共为君药，2种药物相互促进、相互补充，共同发挥燥湿化痰、平肝息风、活血止痛而止头眩等功效；以白术、茯苓共为臣药，用以祛湿健脾；佐以陈皮、生姜、大枣，理气化痰、调和脾胃；以甘草为使调和诸药，诸药合用共奏化痰息风、通络止痛、健脾祛湿之功效[17-19]。研究结果显示，观察组总有效率、临床症状评分及脑血流灌注状态指标明显优于对照组。其原因可能与该方理气祛风、活血止痛的作用有关。现代药理学研究显示，该方具有多种活性成分，半夏中的活性成分生物碱、多糖、有机酸等，除可镇咳、调节胃肠功能、抗癌和利胆外，还可有效抑制红细胞的聚集，降低全血黏度，提高红细胞的变形能力和抗心律失常；天麻中的天麻素和多种酚性成分，具有调节γ-氨基丁酸系统和抗氧化的功能，发挥抗惊厥、维持内环境稳定、提高内皮细胞的生存率和活性，减轻缺血缺氧所致的脑组织损伤的作用，并可降低血管阻力，增加脑血流量，清除自由基，从而保护脑血管[20]；白术可扩血管、增加脑血流量，调节颅脑血液循环，且利尿、抗凝、抑制血栓形成等[21]。

现代医学认为，血管舒缩障碍是头痛发生的重要因素之一，缩血管物质活性的增高和舒血管物质作用的减弱，将大大导致血管收缩反应的增强和内皮细胞的增殖，引起脑血管痉挛和头痛的发生[22]。DDi为反映机体的纤溶功能亢进及体内高凝状态的一种高特异性的分子标记物[4]，具有强烈的收缩血管作用；ET-1和CGRP为血管活性多肽，可发挥舒血管作用，均与CV的发生关系密切[23]。结果显示，治疗后观察组上述血液指标的改善情况均显著优于治疗前及同期对照组，推测联合治疗方法改善CV患者的临床症状和脑缺血状态的作用，可能与降低CV患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有关。

综上，本研究采用半夏白术天麻汤加减联合穴位手法推拿治疗的方法内外兼顾，可使CV患者的临床症状及脑缺血状态得到有效改善且效果显著，其机制可能与降低患者血液中的DDi、ET-1水平及升高CGRP水平有关。然而，本研究亦有一些尚待改善之处，如样本量不大、未对研究对象进行证候划分等，这些都将作为今后研究改善的方向。