从“毒损脉络”论治动脉粥样硬化易损斑块

王可彬，马莲，吴圣贤

(北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

心脑血管疾病是导致人类死亡的首位原因[1-2]，70%～80%的急性心脑血管事件是易损斑块破裂基础上血栓形成所导致[3]。根据文献报道，他汀类药物具有一定的稳定易损斑块作用[4]。ATROCAP研究显示[5]，阿托伐他汀20 mg与安慰剂对照，平均治疗4～5个月，具有抑制颈动脉易损斑块炎症和减少溃疡面积作用。匹伐他汀治疗颈动脉易损斑块3个月，可以增加纤维帽厚度稳定易损斑块[6]。但是目前这些药物治疗均存在着疗效不显著、疗程长、不良反应较多等问题[7]，稳定易损斑块需要更为安全有效的药物，这对预防心脑血管疾病具有极其重要的意义。

中医药稳定易损斑块显示出一定的潜力，有研究显示，通心络胶囊可以剂量依赖性稳定易损斑块[8]。临床研究报道，稳消Ⅲ号方可以稳定颈动脉粥样硬化易损斑块[9]。目前中医稳定易损斑块多从“痰、瘀、毒、虚”等方面论治，还没有形成公认的病机理论和系统的治疗思路。

本课题组从1997年开始系统开展了中医药防治动脉粥样硬化(atherosclerosis,As)研究，认为As应属中医“痰核”范畴，逐渐形成了“脉生痰核”理论[10]，构建了理法方药、分期论治框架。该理论框架将As分为六期“痰核始生(内中膜增厚期)、痰核已成(稳定斑块期)、痰核坚化(斑块钙化期)、痰核腐化(易损斑块期)、痰核溃破(斑块破裂期)、痰核复生(再狭窄期)”。易损斑块属于痰核腐化(易损斑块期)，我们认为易损斑块属于中医毒邪败坏形质范畴，提出从“毒损脉络”论治动脉粥样硬化易损斑块的思路，本文就此治疗思路，从中医理论角度进行阐释。

1 动脉粥样硬化斑块应属“痰核”范畴

中医文献中没有As的概念，据病因、临床表现、并发症等特征，散见于中医“偏枯”“胸痹”“中风”“眩晕”“头痛”“痰证”“痛证”等病的记载中，现代中医药治疗As多从瘀、痰、毒、虚论治[11-17]。

朱丹溪说：“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外，不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散”。动脉粥样硬化斑块符合痰注作核不散的特点。《丹溪心法附余》语：“凡人头面、颈颊、身中有结核，不痛不红，不作脓者，皆痰注也。”明·杨清叟撰《仙传外科集验方》有云:“人身有痰，润滑一身，犹鱼之有涎。痰居胃中，不动则无病，动则百病生……其常道，则自胃脘达肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之间。”宿痰失道，结于颈部为“颈生痰核”、结于上臂为“臂生痰核”、结于舌上为“舌生痰核”、结于眼睑为“胞生痰核”、结于乳房为“乳生痰核”、结于阴茎为“茎生痰核”。如果结于血脉，则为“脉生痰核”，即动脉粥样硬化。正如沈金鳌在《杂病源流犀烛》中所云：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”[10]

2 易损斑块为“痰核腐化”所致

动脉粥样硬化斑块形成之后，有两个发展方向，一是纤维帽变硬变厚，甚至钙化，形成坚硬并稳定的斑块；二是斑块脂质核心加大，纤维帽变薄，炎症反应加剧，甚至出现表面溃疡和裂纹，成为易损斑块。这和中医“痰核”相关疾病的传变规律类似。痰核的发展，有逐渐坚硬而不溃者，如“臂生痰核”，即纤维脂肪瘤；也有痰核逐渐腐化，脓毒内生，逐渐溃破者，如“颈生痰核”，即淋巴结核(瘰疬)。因此，我们认为，易损斑块为“痰核腐化”所致，是痰核类疾病的传变方向之一。“痰核腐化”的根源，关键在于“毒邪内蕴”，毒邪蕴蒸，败坏形质，逐渐溃破，即易损斑块。

3 “败坏形质”是谓毒

毒邪作为致病因素的记载起源于《内经》时代，总结古今认识，毒是有害于机体的、引起机体功能破坏、丧失和(或)败坏形质、导致病情恶化加重的一类特殊的致病因素，多用于阐释温病发热以及疮痈疖肿的发生原因。在中医药学中，毒的含义主要包括以下几类：一是指药物或药性(偏性、毒性、峻烈之性)；二是指病症，如丹毒等；三是致病因素。

毒作为致病因素，有外毒、内毒之分。外袭之毒有邪化为毒及邪蕴为毒两种变化方式，前者常由六淫之邪转化，后者多由外邪内侵，久而不除，蕴积而成。中医认为外毒乃邪之甚者，如唐·王冰说毒邪乃“标行暴戾之气”；或认为外毒乃邪之深者，如清·尤在泾的“毒乃邪气蕴结不解之谓”。而内生之毒是由于长期七情内伤、饮食不节、劳逸失调、年老体衰或久病导致脏腑功能失调、气血运行失常，使机体内的生理或病理产物不能及时排出体外，蕴积体内过多或过久，败坏形质转化为毒。近代医家对内生之毒多有阐发，如王永炎院士认为邪气亢盛，败坏形体即转化为毒，提出“毒损脑络”学说[18]；陈可冀院士认为“瘀毒从化”“瘀毒致变”是稳定性冠心病心绞痛及急性心血管事件发生的内在病机[19]。

我们认为“败坏形质”是毒邪的本质特征。易损斑块属于中医内生毒邪败坏形质范畴，提出从“毒损脉络”论治动脉粥样硬化易损斑块的思路，取得了较好临床疗效。

4 “解毒”为治疗大法

欲明治法，当先知病机。

传统中医对毒邪致病机制的认识，最常见于外科痈疽、疮疡、痰核等疾病，可归纳为以下四点：一是毒为核心。《中藏经·论痈疽疮肿第四十一》中提到:“夫痈疡疮肿之所作也，皆五脏六腑蓄毒之不流则生矣”。《外科心法要诀》有“痈疽原是火毒生”的说法，认为“火毒、热毒”最为常见，所以由古至今治疗痈疽、疮疡、痰核溃破等以败坏形质为主要特点的疾病，多以清热解毒为主要治法，有显著临床疗效，解毒法在临床治疗中起到了重要作用。二是兼有痰结：毒邪败坏形质，多兼有痰结，痰结日久，亦可化生毒邪，形成痰毒交结之证。中医以解毒为主治疗痈疽、疮疡、痰核的方剂，多合用化痰散结之药，如仙方活命饮中有穿山甲、皂角刺、贝母化痰散结；四妙勇安汤有玄参化痰散结；消瘰丸玄参、贝母、牡蛎更是清热解毒与化痰散结并举。三是兼有血瘀：毒聚日久，未有不及血者，血瘀日久亦可蕴生毒邪，形成瘀毒互结之证。《重订广温热论》中说：“毒火盛而蔽其气瘀其血”。中医以解毒为主治疗痈疽、疮疡、痰核的方剂，大部分合用活血化瘀之药，如仙方活命饮中有当归、乳香、没药活血化瘀；散肿溃坚汤中有当归、赤芍、三棱、莪术活血化瘀；四妙勇安汤金银花、玄参、当归、生甘草更是清热解毒与活血化瘀并举。基于以上认识，我们认为，毒邪败坏形质之证，当以“解毒”为治疗大法，以“化痰散结”“活血化瘀”辅助之。四是气血衰败：毒邪久蕴不散，耗伤正气，可出现气血衰败之象，所谓“久病必虚”，《外科全生集》有“脓色清淡者，气血衰也”，盖“脓为气血所化”，生肌长肉有赖于气血充足，才容易敛疮收口，慢性难愈的疮疡，古称“久败疮”，必用大补气血、托里解毒治法方能奏效。

具体到动脉粥样硬化易损斑块，其根本形成机制是毒邪内蕴，与痰瘀互结，败坏形质，痰核腐化所致，与皮肤表面的痈疽、疮疡、痰核虽然病位不同，但病理机制和治疗方法可以互相参考借鉴。所谓“但世以疮形言之，曰外科；治以气血言之，即内伤。”是以外科内伤本自同源，但以病机为要务，病机一致，法则相同。因此，我们认为“解毒”为治疗易损斑块的大法，当兼顾化痰散结、活血化瘀，久病气血衰败，又当大补气血，应用于临床，确有其效。

5 基于“毒损脉络”的易损斑块治疗方药

基于以上易损斑块“毒损脉络”病机的认识，我们在临床上确立了“解毒”治疗大法。根据临床表现和斑块病理特征，我们把“解毒法”细分为“清热解毒法”和“补气解毒法”两类。毒从热化者，四妙勇安汤为主方；气血衰败者，补气活血汤为主方，应用于临床，取得满意效果。

四妙勇安汤出自清代鲍相璈《验方新编》卷二，由金银花、玄参、当归、生甘草四味药组成。方中重用金银花清热解毒为君；玄参清热解毒，化痰散结为臣；当归活血和营为佐；生甘草解毒，调和诸药为使。四药合用，共奏清热解毒，化痰活血之效，临床应用，确有其效。

补气解毒汤在北宋《太平惠民和剂局方》收录的神效托里散的基础上加减而成，由生黄芪、当归、金银花、生甘草、浙贝母、天花粉、乳香、没药、地龙、白芷、丹参、三七共12味药组成。其中大剂量生黄芪生肌敛疮，健脾胃以充气血之源；金银花、生甘草清热解毒；浙贝母、天花粉化痰散结；当归、丹参、三七、乳香、没药、地龙活血通络，祛瘀生新；白芷燥湿醒脾，排脓消肿。诸药共凑补气解毒，敛疮生肌之功，用之临床，特别是斑块溃疡，疗效显著。

6 展望

从秦汉时期《伤寒杂病论》的六经辨证，到金元四大家的脏腑辨证，再到明清时期的卫气营血辨证，无不反应了中医理论的创新发展，通过理论创新，研发出了能解决当时历史时期的关键医学问题，为当时的医学发展做出了巨大贡献，为当时的人类健康提供了独具特色的方药，也为后来的人们留下了宝贵的财富，更加警醒后人，理论创新的重要性。进入二十一世纪，慢性非传染性疾病成为人类主要健康问题，时代呼唤中医新的理论创新。

中医“毒邪”相关学术思想和实践经验，由于历代医家和学者的研究与应用，在理论与实践两方面，不断充实与进步，具备了丰富的学术内涵和广泛的应用前景。在中医药文献中，蕴藏着许多历经反复实践卓有成效的解毒类方剂，适用于以败坏形质为特点的毒损证治疗，具有较好临床疗效，是治疗现代“易损斑块”等难治病的有力武器。

中医文献中没有动脉粥样硬化易损的概念，我们认为易损斑块属于中医毒邪败坏形质范畴，提出从“毒损脉络”论治动脉粥样硬化易损斑块的思路，将中医外科经典解毒类方药加以改进，用于易损斑块治疗，取得了较好临床疗效。该治疗方案临床应用前景广阔，值得开展更为深入的研究。