从郁论治难治性胃食管反流病

耿华,申青霞,任顺平

(1.山西中医药大学,山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)，是胃内容物反流引起不适症状及并发症的一种疾病，其主要症状为反酸、烧心和反食等[1]。随着质子泵抑制剂的不断更新应用，临床上以黏膜损伤为主的一系列并发症明显减少，但部分因反流引起的不适症状不能消除。2014年《中国胃食管反流病共识意见》指出，双倍剂量的PPI治疗8～12周反流症状不能改善者可诊断为难治性胃食管反流病(rGERD)。由于在中医临证中rGERD已无法用一元论全面概括其病机特点，导师任顺平先生通过多年对胃食管反流病临证经验，归纳出了以疏肝和胃，通腑降逆为基础的第三大证治原则——从郁论治。任师以“郁”字立法，重视针对rGERD患者的不同病机，辨证施治，在临床上收效颇丰，希望为业界同仁提供新的诊疗思路，现试述如下。

1 从郁立法治疗难治性胃食管反流病的立论基础

1.1 诸郁致病与久病必郁

人体之气机，升降出入，往来聚散，畅行无阻则百病不生。当气机运行受到阻遏，日久则郁，百病自生。诚如《素问·六元正纪大论》所言：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”故悉数其病因，外有六淫为邪，内有七情遏阻，百病终始皆可与郁相关。明 《医学正传·郁证》有言：“夫所谓六郁者，气、湿、热、痰、血、食六者是也。或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。”同时，郁与疾病的发生发展又互为因果关系。一方面，气机的阻遏影响了人体脏腑经络的正常功能从而诱发了疾病的产生；另一方面，疾病本身影响脏腑正常的生理功能，导致了病理产物的积累，这些病理产物积存日久同样导致或加重了郁的状态。例如，饮食不节可致脾虚，脾虚则食积，食积生痰，脾虚日久痰湿内蕴又影响了一系列脏腑的功能节律。正如朱丹溪言：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不化，六者相因为病也。 ”

如上所论，临床中我们虽然很难将郁与疾病的因果先后截然分开，但在临床中及时认识到郁的产生和变化，抓住郁的致病特点，从而随证立法，必然事半功倍，得心应手。

1.2 “郁”在难治性胃食管反流病中的辨证要点

rGERD患者在治疗上有两大要点：其一，是患者长久以来难以缓解的反流症状。其二，是由于其长期反流所带来的纳食欠香、夜间不能平卧所致睡眠障碍等心理压力，从而导致的焦虑、抑郁情绪。这两点要贯穿本病治疗的始终，加以辨证立法，方能病证结合，巧启沉疴。

祖国医学认为该病多属肝气上逆，乘及脾土，胃气不能和降，发为嗳气、吞酸。《临证备要·吞酸》述：肝气犯胃导致胃中泛酸，嘈杂有烧灼感。此外，热、瘀、湿、食、痰等病理产物的郁结侵犯亦可加重患者的反流症状。《素问·至真要大论》有云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，《诸病源候论》言：“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消则胀满而气逆,所以好境而吞酸。”由此观之，疏肝和胃、理气降逆是为本病的证治大法，但是，热郁、瘀郁、湿郁、食郁、痰郁等病因皆可诱导和推动本病的发展。临床中笔者发现，rGERD患者兼有热郁、湿郁、痰郁者甚多，这也印证了现代流行病学中，吸烟、酗酒、饮食不节等导致GERD人群中男性远多于女性的现象[2]。其次，情志致病亦是rGERD患者的重要特点，症状的反复与情绪的恶化互为因果，产生了持续的不良影响[3]。徐春甫《古今医统》云：“郁为七情不舒，遂为郁结，既郁之久，变病多端。”这与现代对脑-肠轴研究的结论不谋而合，紧张、焦虑可影响胃液的分泌、物理消化过程的改变[4]。故“郁”在rGERD的辨证中分为两点，一是痰、湿、食、热等为郁，此为实邪；二是七情为郁，此为虚邪。本病辨证中，二邪常相伴相生，不可分隔，当甚察之。

2 rGERD常见证候论治至要

郁之致病，变化颇多：热者可夹湿，为湿热；瘀者可夹痰，为痰瘀；脾虚者可受寒侵；肝郁者可结胃痞。《叶选医衡》曰：“夫郁者，闭结凝滞瘀畜抑遏之总名。”诸家箴言，不离“气机阻遏，百病自生”，rGERD自是气机遏结中焦，脾不运化，胃不和降，上逆难消。任师临证体会，本病以湿热、痰结、肝郁为证者案例最多，简述证治体会，以资参考。

中焦气机不畅，先则于肝脾，肝气得疏，升降有常，脾气冲盛，运化无碍。故治疗反流性疾病任师以疏肝健脾为先，方药：柴胡、黄芩、党参、白术、枳实、半夏、陈皮、旋覆花及代赭石。本方化裁自柴平汤合旋覆代赭汤，也是任师治疗本病的常用方剂，本方兼以疏肝、健脾、辛开苦降之治则，一方三法，也体现了中医辨病与辨证相结合的主体思想。方中加入“枳术丸”通达腑气，腑气得通，胃气能降，体现了治疗反流病“控制反流，比抑制胃酸更重要”的思维原则。随证加减：以湿热著者，加黄连、薏苡仁、佩兰，意在清热燥湿、芳香化浊、醒脾开胃，脾胃升降得复，嗳逆自除；以痰结为著者，当重用白术、半夏，加桔梗、枇杷叶、厚朴，化痰降逆之余，重在健脾厚胃，脾旺痰自消，胃降则逆自除；肝郁者，当分证处之，肝气郁结，可取逍遥散合香附、郁金之类，然本病患者如出现消极抑郁，悲伤欲哭，同脏躁症，尤以更年期女性甚多，当合甘麦大枣汤能效，夜不寐,加百合、当归、首乌藤，此当不畏枣、草味甘生酸，心神得养，心阴得固，郁结自除，气机畅达，醋逆可平。

rGERD患者辨证不可只治其反酸、烧心之症，其病日久必郁，医家切忌见酸即投黄连、吴茱萸、浙贝母之流，不达其本，后效难立。

3 验案举隅

患者李某，女，49岁，2017年5月8日就诊，述3年来反复出现反酸、烧心、胸骨后隐痛，平卧时加重，2014年12月于当地医院行胃镜检查，结果示“反流性食管炎”，予口服“奥美拉唑、多潘立酮”治疗，时有反复。不伴咳嗽、呼吸困难、恶心、发热等。近1月来上症频繁发作，彻夜不眠，伴乏力、纳差，体质量下降10斤。2017年2月于我市某三甲医院行胃镜检查示“慢性浅表性胃炎”，二便调，舌淡红，苔薄白，寸脉滑，关尺沉细。既往甲状腺结节病史10年，2013年行“甲状腺乳头状癌切除术”，规律服用优甲乐2片/日，甲功正常。证属脾肾两虚、心神失养。疏肝降逆之余治以健脾补肾，养心安神。处方：柴胡9 g,黄芩6 g,党参10 g,白术20 g,半夏9 g,陈皮10 g,旋覆花15 g,炙远志9 g，熟地黄10 g，鹿角胶6 g，盐巴戟天10 g。6剂，日1剂，早晚分服。复诊述反酸减少至2～3次/日，夜眠好转，纳食增加，乏力明显减轻。嘱原方再服6剂，忌甜食，诸症消失。6月24日致电，症无反复。

按：凡辨证立法，必以三因制宜为先考，三因之中尤以因人制宜最为重要。患者中年女性，反流病程三年有余，日久不愈，夜不能眠，加之甲状腺乳头状癌切除术后虽口服“优甲乐”甲功正常，但乏力、纳差未缓解，切脉可知肝、脾、肾皆有不足，其本为虚。抑酸降逆治其标，必补益脾肾治其本。换言，虚亦可致郁，当慎察之。盖如《素问·六元正纪大论》:“或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太过者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。”

4 结语

胃食管反流病的食管外表现多达70余种[5]，临床中容易误诊，其多样的食管外表现及伴随症状恰恰切合了中医因人制宜、辨证论治的诊疗特点。当然，现代医学同样认识到了本病多样的发病因素及症状特点，并提出了“心理压力与反流的相互作用”[6]“反流超敏反应”[7]等先进的假说理论，弥补了以往单纯抑酸治疗的局限和不足。而中医治疗反流及其相关症状自古已有成熟的诊疗方案和理论支持。“从郁论治”正是由rGERD患者的临床特点，从而衍生出的独立的证治理论，是抓住本病病程日久、变症多样、多数患者会出现情志失调这三大特征，将诸“郁”致病的理论思想运用到诊疗实践中去，使医者不拘泥于常证，溯本求源，方有满意的远期疗效。