以方证相对论指导二陈汤类方运用的思路

韩忠敏，司振阳

(南京市中医院，江苏 南京 210001)

医生辨证论治思维的过程就是追求“方”“证”最佳匹配的过程。“方证相对”是中医辨证论治法则之“魂”，也是临床医生处理疾病过程的最基本的临床思维方式和孜孜以求的终极目标[1]。而“类方”研究在儿科临床治疗中具有重要意义[2]。二陈汤类方是二陈汤和以二陈汤为基础衍生的系列方剂的集合。现以二陈汤类方为例，对以方证相对论指导儿科类方的运用思路阐述如下。

1 二陈汤的溯源求本

二陈汤首载于《太平惠民和剂局方·绍兴续添方》，用于“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷，脾胃不和”。该方药物配伍的成型有一个循序渐进、逐步完善的过程。究其源，二陈汤肇始于半夏汤。半夏汤由半夏、秫米二药组成，该方补泻兼施，升降同调，具有化痰和胃、调和营卫、交通阴阳之功，起初用于治疗中焦痰湿引起的不寐。《灵枢·客邪》云：“目不瞑……饮以半夏汤一剂，阴阳已通其卧立至”。探其流，二陈汤发展于小半夏加茯苓汤。该方由半夏、茯苓为主组成，燥湿、利湿(通利小便)并举以蠲痰饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》言：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之”。继而，隋唐时期产生了“痰气相因”的学术观点。如《诸病源候论·痰饮病诸候》云：“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸腑，结而成痰”。此期治痰饮方中，半夏与陈皮或枳实的配伍已颇为普遍。如《备急千金要方》中的温胆汤即是燥湿之半夏与理气之橘皮并用的代表方剂。最终在宋代确立了融燥湿、理气、降逆、和中等于一炉的治痰法则，而被誉为“祛痰之通剂”的二陈汤便应运而生。

2 二陈汤的方义分析

二陈汤由半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜、乌梅六味药组成。半夏燥湿化痰、降逆止呕；陈皮理气行滞、化痰和中；茯苓健脾渗湿；甘草调和诸药，煎加生姜能制半夏之毒且兼止呕之能，复用少许乌梅以防半夏、陈皮燥散伤正。本方具有标本兼顾、散收相合的配伍特点。诸药合用，共奏燥湿化痰、理气和中的功效，主治痰湿为患诸病证。诚如《伤寒附翼·太阳方总论》所云：“此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿。燥湿渗湿则不生痰。利气降气则痰消解。可谓体用兼赅，标本两尽之药也。”

3 二陈汤类方的方证钩玄

一个方剂的方证由主治症状、可治疗的疾病、适用人群的体质特点等三大要素所构成[3]。故二陈汤类方的方证可以从以下三个方面来把握。

3.1 主治症状

咳嗽痰多、恶心、呕吐、厌食、腹痛、胸膈痞闷、肢困体重、眩晕、心悸、夜卧不宁、舌苔白腻、脉滑等。

3.2 可治疗的疾病

二陈汤可治疗的疾病有呼吸、消化、神志疾病甚至内分泌系统疾病等,例如支气管炎、支气管肺炎、急性胃肠炎、厌食、睡眠障碍、神经性呕吐及肥胖等。

3.3 适用人群的体质特点

体型多偏胖，口唇淡或暗淡，皮肤较细，肌表湿润或油腻，舌质多为正常、亦可表现为舌淡或舌黯，舌苔多白腻，脉象多滑或滑数；平素嗜食肥甘厚味，胆怯易惊，喜安静独处，做事细致严谨而偏固执、睡眠常欠佳，从而呈现出一派痰湿阻滞、气血不调的机能特点。

4 儿科常用二陈汤类方的方证抓手

儿科常用的二陈汤类方有：导痰汤、清气化痰丸、六君子汤、温胆汤、杏苏散、藿香正气散、半夏白术天麻汤、保和丸等。导痰汤的组成为二陈汤去乌梅，加燥湿化痰、行气开郁的天南星、枳实，主治痰厥及顽痰为患，方证抓手为头目眩晕、喘急痰嗽；清气化痰丸的组成为二陈汤去甘草、乌梅，加清化热痰的胆南星、瓜蒌仁、黄芩、枳实、杏仁，主治痰热咳嗽，方证抓手为咳嗽痰稠色黄、舌苔黄腻；六君子汤的组成为二陈汤去乌梅，加益气健脾的人参、白术、大枣，主治脾胃气虚兼痰湿，方证抓手为食少便溏、胸脘痞闷、呕逆泻下；温胆汤成方虽早于二陈汤，但习惯于作为二陈汤的类方之一。《备急千金要方·胆虚实篇》中的温胆汤系二陈汤去茯苓、乌梅加清胆和胃的竹茹、枳实组成，主治胆胃不和，方证抓手为胆怯易惊、虚烦不宁；杏苏散的组成为二陈汤去乌梅，加辛温宣化的苏叶、杏仁、桔梗、枳壳、前胡、大枣，主治外感凉燥，方证抓手为恶寒无汗、咳嗽痰稀、咽干、苔白；藿香正气散的组成为二陈汤减乌梅，加解表散寒、理气和中的藿香、紫苏、白芷、桔梗、大腹皮、厚朴、大枣，主治外感风寒、内伤湿滞，方证抓手为恶寒发热、上吐下泻、舌苔白；半夏白术天麻汤的组成为二陈汤去乌梅，加平肝熄风、健脾燥湿的天麻、白术、大枣，主治风痰上扰，方证抓手为眩晕、呕恶、舌苔白腻；保和丸的组成为二陈汤去乌梅、生姜，加消食下气的山楂、神曲、莱菔子、连翘，主治食积，方证抓手为脘腹胀满、嗳腐厌食、舌苔厚腻。

5 二陈汤类方方证间的病机关联

二陈汤类方中的共同主药二陈主导了此类方“痰证、湿证”的大方向。二陈汤衍生的系列类方均是在此基础上的具体细化，从而应对临床复杂多变的证候。患儿禀赋强弱、病因兼夹、受邪轻重、病程长短、病位高下、病势缓急等诸多因素均是产生不同类方方证的内在条件。临床医生只有深谙二陈汤类方方证间的病机关联，方能娴熟地遣用二陈汤类方。二陈汤类方方证间的病机关联如下：变证，痰阻气滞更甚的导痰汤方证，痰湿化热的清气化痰丸方证；兼证，兼有脾胃气虚的六君子汤方证，兼有心胆怯弱的温胆汤方证，兼有肝风内动的半夏白术天麻汤方证；缘起外感的杏苏散、藿香正气散方证，饮食失节的保和丸方证。可见，上述方证皆与二陈汤的痰湿内停方证有着密切的联系，不过是痰湿轻重、化热化寒，兼夹气虚、肝风还是胆虚，以及初始致病因素为外感抑或内伤等侧重点有所差异罢了。

6 二陈汤及其类方在儿科疾病中应用的体会

临床医生在运用二陈汤及其类方时，还需从以下几个方面来着眼：第一，医者应该深入把握方证三要素的各自特点。方证体系中的主治症状一般是患者的主诉症状，是患者最痛苦的症状，也常是方证选择的抓手。它能够快速给医者提供一个方证辨析的大方向，从而提高辨证的效率。方证中可治疗的疾病则能够指导医者有效吸纳现代医学对于相关疾病的最新知识，能够促进中、西医两种学科的汇通。方证中的体质特点则能够将中医学辨证论治的传统优势发挥地淋漓尽致。第二，医者应该把病机作为统领方证三要素的灵魂。只有把病机和方证有机融合起来，才能不被主治症状的表象所蒙蔽、现代医学病名所迷惑、体质特点所束缚，从而提高辨证的准确性。最后，医者还要充分认识到方证的兼夹性、复杂性。例如，二陈汤类方的痰、湿之方证可以和气滞、气虚、血虚、血瘀等导致的方证合而致病(例如，二陈汤方证可能和四君子汤方证并存)；阴虚体瘦之人也可表现为痰湿为患的主治症状，此时就应该相机而行、兼而治之！

综上可知，以方证相对论指导二陈汤及其类方的临床运用，不仅具有重要的理论意义，更有较高的临床实践指导价值。