浅议《伤寒论》笫111条之治疗原则

王学军，田凤花，陈有明

(武威市疾病预防控制中心,甘肃 武威 733000)

《伤寒论》笫111条云：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治。”此证仲景虽曰小便利者，可治，但未出方药，后世亦未补充可取之方。根据条文中一系例变证，都是阳邪亢盛，阴液即将枯竭的表现,笔者通过对《伤寒论》有关“阳邪亢盛，阴液即将枯竭”条文逐一分析，联系仲景在阳明病212条及阳明病和少阴病三急下证釆用急下存阴之法,再从文中但小便利者，可治，推测保存津液是其第一要务，可用承气类急下存阴。

1 火疗误治，阴液未竭者可治

《伤寒论》笫111条，太阳病中风，本应用桂枝汤调和营卫解肌发汗，医生却用火疗方法劫迫发汗(火劫发汗：言外之意，汗出的多。劫：强取，掠夺之意)，而发生诸多变证[1]。风为阳邪，又加以火疗，故曰：“邪风被火热”。风火相加，使人体气血运行失去正常规律，所以说“血气流溢，失其常度”；风为阳，火亦为阳，两阳熏灼，故其身发黄，此与温病若被火、阳明被火意同[2](见第6条“若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火燻之，一逆尚引日，再逆促命期”、200条“阳明病，被火，额上微汗出而小便不利者，必发黄”)；邪热内盛，热伤阳络，则鼻衄；阴液亏虚，津液亏乏，则小便难；阴阳气血津液俱虚，不能营养皮肤肌肉，则身体枯燥；阳热之邪在上，阳热之邪欲从汗解，然津液不足，邪热不能从汗而解，故“但头汗出，剂颈而还”；邪热不能从汗外泄，内伤脾肺，则腹满微喘；邪热上熏，则口干咽烂；津液不足，肠道失润，则不大便，日久燥热内结，则谵语。此时若因循失治，病势增剧，而致热极津竭，可出现神志昏糊，目不识人，循衣摸床等危重证候(此时若脉弦，为津竭未至全竭，正气犹存尚能与邪抗争，故脉弦者生；若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津枯，气血津液消耗迨尽，行将阴阳离决之象，预后不良。见阳明篇212条)。胃阴枯竭，胃气上逆则哕，《内经》曰“病深者其声哕，火气太盛，正气逆乱则哕”。小便尚利，说明患者阴液尚未枯竭，阳气气化犹存，故“其人可治”。证属“阳邪亢盛，阴液未竭”。正如成无己《注解伤寒论》曰：“风为阳邪，因火热之气，则邪风愈甚，迫于血气，使血气流溢，失其常度。风与火气，谓之两阳。两阳相熏灼，热发于外，必发身黄。若热搏于经络为阳盛外热，迫血上行必衄；热搏于内者，为阴虚内热，必小便难。若热消血气，血气少为阴阳俱虚，血气虚少，不能荣于身体，为之枯燥。三阳经络至颈，三阴至胸中而还，但头汗出，剂颈而还者，热气炎上，搏阳而不搏于阴也。《内经》曰：“诸胀腹大，皆属于热。腹满微喘者，热气内郁也。”“火气内发，上为口干咽烂者，火热上熏也。热气上而不下者，则大便不硬。若热气下入胃，消耗津液，则大便硬，故云或不大便。久则胃中躁热，必发谵语。”“病深者，其声哕”。火气大甚，正气逆乱则哕。“四肢者，诸阳之本也。阳盛则四肢实，火热大甚，故手足躁扰，捻衣摸床，扰乱也。小便利者，为火未剧，津液未竭而犹可治也。”

2 阳邪亢盛，阴液即将枯竭，治当急下存阴

《伤寒论》笫212条“伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，(一云顺衣妄撮怵惕不安)微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。”伤寒，用吐法或下法后，病不解，而津液被劫，表热乘虚入里，归入阳明，邪从燥化，热结成实，当用大承气汤攻下实热。若因循失治，病势增剧，而致热极津竭，出现神志昏糊，目不识人，循衣摸床，惊惕不安，微喘直视等危重证候。此时若脉弦，为津竭未至全竭，正气犹存尚能与邪抗争，故脉弦者生；若脉见短涩，则是正虚邪实，热极津枯，气血津液消耗迨尽，行将阴阳离决之象，预后不良，故脉涩者死。微者，是在病候比较轻微的时候，只有潮热谵语不大便，而没有微喘直视的时候，就应以大承气汤急下存阴。应用大承气汤的原则是，若一服得快利，则止后服。此条和太阳篇第111条都是阴阳俱虚竭的证候表现。111条是小便利者，其人可治，此条是脉弦者生。小便利和脉弦，都反应了阴气未竭，犹有治疗余地。由此可见诊疗阳热疾病，切不可贻误时机，需要在阴气未被大伤的时候，适时攻泄里热。如果延误时机，待到阳盛伤正到阴阳俱虚竭的时候，就命悬一线，甚至回天乏术了。又如阳明三急下证，《伤寒论》252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”伤寒六七日，既无头痛恶寒等表证，又无腹满胀痛谵语等里证，只见大便难，身微热，病情似轻且缓，但患者“目中不了了，睛不和”(目中不了了：即视物不清。睛不和：即眼球转动不灵活)却是腑热炽盛，燔灼真阴，五脏六腑之精气，消耗迨尽，不能上荣于目所致[3](《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”)，病已属于危候。燥屎内阻，大便则难，燥热凝结于内，热甚于内，在外反见微，此时病情已达十分危急阶段，邪热燔灼，燎原莫制，若不用急下之法，将何以救存阴液于万一，所以用大承气汤釜底抽薪而急下存阴。《伤寒论》253条“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”阳明病，不论经证腑证都有发热汗出，如属经炽盛，以白虎汤清之，如属阳明腑实，燥尿内结，以大承气汤下之。今发热汗多而用大承气汤，是汗出太多，汗出多者，为太过，燥热已劫阴液(见245条“太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”阳绝于里：指阴液耗损，阳气盛极于里。绝，此为极之意)。里热蒸腾，迫津外泄，阳热呈亢极之势，阴液有枯竭之虞，故釆取急下存阴之法，以大承气汤治之。本证当有不大便谵语等证，如213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”、《伤寒论》254条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”病在太阳，发汗后当脉静身凉而病解，今发汗后迅速随之而来的是腹满痛,腹满痛的特点是：“腹满(痛)不减，减不足言”，出现了胃家燥热成实之象。这种传变的速度是不可等待的，阳明燥热之势是所向披靡的，邪的势力是非常猖獗的。如果不及时而夺之，用急下之法以杀其燥热的势力，阴液就会即时而亡，不是一个腹满痛的问题，阴液即亡就要出现循衣摸床，惕而不安，微喘直视等一些险恶的伤阴的症状，到那个时候再泻下，就未免晚矣。所以釆取急下存阴之法，以大承气汤治之。少阴三急下证，《伤寒论》320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。此条未言他证，应是肾水素亏，少阴病从火热化之变证无疑。邪在少阴而未转属阳明，何以以大承气汤急下?大承气汤务在夺实，此实又从何来?唯一可能就是阳明素实。正如《医宗金鉴》曰：“邪在少阴二三日，即口燥咽干者,必其人胃火素盛，肾水素亏。”故此条非少阴之邪复转阳明之证，而是肾水素亏，阳明素实之证。肾水素亏以致少阴之邪从火化热，更兼胃火素盛,燎原之火有竭尽西江之危，故仲景以大承气汤急下以救欲竭之肾水[4]。《伤寒论》321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”阴邪所伤，必口中和而不燥，而下利清谷。今心下痛，口干燥，下利清水，色纯青而无糟粕，必为少阴火盛水竭热化之变证。火盛水竭，少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，以致燥实内结，迫液旁流，少阴水亏，则肝胆木火必炽，胆汁大量进入胃肠则自利清水，色纯青。木火上干，则心下必痛，口干燥。正如《难经》曰：“从前来者为实邪。以肾蕴实邪，必心下痛，口干燥也，与大承气汤以下实邪。”可见此乃火盛水竭，少阴邪热炽盛，乘逼胃中津液，以致燥实内结，迫液旁流之证，而非少阴之邪复转阳明之证。火盛水竭，顷刻势已濒危，故以大承气汤急下实热以救重竭之阴液[4]。《伤寒论》322条“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。”少阴病从水化寒，当下利清谷，今反腹胀，不大便者，必为少阴热化之变证。张璐曰:“少阴之证自利者最多，虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，传经邪热内结，则自利清水。以此六七日，不大便而腹胀,可见邪热转归阳明，而为胃实证。”又如钱潢曰:“少阴病而至六七日，邪入已深，然少阴每多自利，反腹胀不大便者，此少阴之邪复还阳明也。”可见此条才是少阴邪热复转阳明之证。少阴热化，肾水已亏，少阴邪热复转阳明，阳明燥实内结，而胃热复将消灼肾阴,正如尤怡曰：“腹胀不大便，土实之征也，土实则水干，故非急下不可。……然太阴传阳明，藏邪还府，为欲愈也；厥阴传阳明者，木邪归土，不能复木也；惟少阴则肾邪入胃，而胃实复将消肾，故虽并用下法，而少阴之法，视太阴厥阴为加峻矣。”故急下燥屎泄热存阴[4]。从以上条文可以看出，阳邪亢盛，阴液即将枯竭之证，无不以大承气汤急下存阴为治疗原则，可见对火疗误治后的变证中小便利者可治之证，亦当以承气汤急下存阴之法治之。

综上所述，医圣仲景在《伤寒论》笫111条，论述了火疗误治后的变证与机转，以及预后，对其小便利者可治之证，虽未出方药，但在《伤寒论》笫16条中明确指出“此为坏病……观其脉证，知犯何逆，随证治之”，而本证一系例变证，都是阳邪亢盛，阴液枯竭的表现。根据仲景在阳明病、少阴病中对阳邪亢盛，阴液枯竭均釆用以大承气汤急下存阴之法。可见对火疗误治后的变证中小便利者可治之证，亦当以急下存阴之法而随证治之。此论是否正确，有待进一步的临床研究和探讨。