张仲景在阳明病中运用大承气汤的辨证要点简析

刘姝晨 周荣新

(河北省保定市容城县人民医院中医科，河北 容城 071700)

下法为八法之一，是中医临床的主要治法之一，源于《内经》。大承气汤，始载于张仲景《伤寒论》，为苦寒泻下法之峻下法的代表方剂[1]。所谓“承气”者，清·吴鞠通在《温病条辨》大承气汤方论中说：“承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴。仍系承胃腑本来下降之气。”指出大承气汤意在顺应胃腑本欲下降之气的趋势，从而导邪外出，使胃腑之气回归自然下降的状态。方中四味药，大黄苦寒，涤荡肠胃；芒硝咸寒，润燥软坚；枳实苦寒消痞，厚朴苦温消满，二药同用，通达肠胃之气，加强大黄芒硝泻下之力。四药合用，泻下之力峻猛。运用得当，每有立竿见影之效，可截断病势，挽救危急之症；反之运用不当，则易伐伤正气，损阳伤阴，故临证应用最需谨慎辨证。

张仲景最知大承气汤的运用需慎之又慎，故对其论述尤其详细，《伤寒论》中明确提及大承气汤的条文就有19条之多，仅次于桂枝汤的24条；在《金匮要略》中则有11条，是《金匮要略》中涉及条文最多的方剂，远远多于其他方剂的论述，足见张仲景对其重视程度。大承气汤为治疗阳明病的主要方剂之一。《伤寒论》第180条“阳明之为病，胃家实是也”，为阳明病的“提纲证”，但与其他六经病的“提纲证”不同，本条并未提及具体特征性脉象及其他症状，而只是说“胃家实”，明确了病位和病性。阳明经包括足阳明胃经和手阳明大肠经，因而言“胃家”，指病位应包括胃和肠，病性为“实”。之后，张仲景论述了代表“胃家实”的症状，如“大便难”“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等，而这些症状之所以未在“提纲证”中论述，从后面的条文可以看出，这些症状均需要仔细分辨，其程度不同，代表“实”的程度不同，性质不同，直接决定了所用方剂的不同。如“大便难”，张仲景就有“大便鞕”“大便初鞕后溏”，大便“不鞕”“大便复鞕而少”“不大便五六日，上至十余日”“腹满”“胁下鞕满”“屎虽鞕，大便反易”“大便乍难乍易”等多种记载，并且临证需要与其他症状共参，分辨细节，整体考虑，以明确“实”的程度和性质。本研究在仔细研读张仲景《伤寒论》相关条文的基础上，简要辨析张仲景在阳明病中运用大承气汤的辨证要点，总结辨证细节和规律，以期为该方的临床运用提供简明的辨证依据。

1 辨“大便鞕”与“初头鞕，后必溏”

大便难为“胃家实”的主要临床表现之一，也是大承气汤证的主要代表症状，其泻下力峻猛，阳明病如见“大便鞕”或“有燥屎”者必用之，可收去菀陈莝、急下存阴之功。但因大承气汤通腹泻下之力过于峻猛，运用不当则会伐伤正气，且“胃家实”者常常数日无大便，临证需仔细辨别，判断大便鞕或不鞕。

1.1 以小承气汤试探 《伤寒论》第209条云“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤；不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也”。明确指出阳明病，有潮热、大便硬即可用大承气汤，不硬不可用。但阳明病六七日未解大便，推测可能有燥屎积聚，此时可予小剂量小承气汤，如服后腹中肠鸣显著、排气增多，则证明腹中已有燥屎硬结，可用大承气汤攻下。如无上述表现，说明腹中没有燥屎，或大便硬结程度不够，则不可用大承气汤，否则会损伤脾胃之气，导致脾胃虚损，出现“胀满”“饮水则哕”等症状。

1.2 从饮食情况判断 《伤寒论》第215条云“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之”。此条为倒装文法，意为“阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之。若能食者，但鞕耳”。患者有“谵语”又有“潮热”，说明里热极盛，“胃家实”证已成，应消谷善饥，现在反而“不能食”，是因为胃肠中积有燥屎，腑气不通，胃气不降，饮食物不得下咽，此时可用大承气汤涤荡肠胃，以通胃腑之气。如“能食”，说明大便虽硬，但积存不重，则不能用大承气汤，可用小承气汤微通腑气，以和胃气。

1.3 从小便情况判断 《伤寒论》第251条云“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬；至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤”。本条讲阳明病，患者六七日未便，此时患者“虽不能食”，但出现“小便少”，是由于胃肠中积热，泌别清浊功能受到影响，但同时也说明胃肠中尚有津液，大便硬结不甚，需等到小便利时方可用大承气汤。如腹中燥热大盛，逼迫津液偏渗，则小便通利，此时证明腹中大便燥屎积聚已很严重。但第242条又言“病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。此处患者虽“小便不利”，但同时出现“大便乍难乍易”的症状，为热迫之津液自大便排出，与少阴病热结旁流之下用大承气汤病机相同。故虽见小便不利，但从患者“喘冒不得卧”判断患者腑气不通，肺气不降，燥热上蒸，其势已盛，结合全身情况判断，可用大承气汤竣下热结。

以上条文充分体现了张仲景辨证论治的精神。当阳明病出现多日不解大便的情况，可通过予少量小承气汤试探，观察饮食、小便情况等来判断腹内大便硬结的程度，从而决定是否使用大承气汤，同时需综合全身情况，整体分析，辨证论治。

2 辨“有潮热”与“其热不潮”

首先需要明确“潮热”的含义。金·成无己《伤寒明理论·潮热》对潮热的解释“若潮水之潮，其来不失其时也。一日一发，指时而发者，谓之潮热”，《中医诊断学》解释为“形容发热有定时增高现象，如潮水定时而至”[2]，目前大多数教材以及医家持此观点。亦有医家认为“潮热”中的“潮”是指潮湿的意思，“潮热”即发热伴汗出[3]。而研究《伤寒论》多年的胡希恕先生认为“潮热，乃其热如潮，形容热势汹涌”[4]。从《伤寒论》原文来看，每提到潮热，如与时间有关，张仲景必另作说明，如“潮热，发作有时”“日晡所发潮热”等。从全文体例看，如“潮热”本身已包含时间概念，应不必再赘述。同时也有“日晡所发热”但未用“潮热”的描述，可见“潮热”症状应并不只是与时间有关。《伤寒论》第208条云“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，明确指出“汗多”与“其热不潮”可同时并见，证明“潮热”并非指发热伴多汗。《伤寒论》第104条中指出“潮热者实也”，即是说“潮热”为里实之证。纵观《伤寒论》原文，“潮热”症状只出现在阳明病的条文中，属于阳明病的独有热型，当与阳明病里热炽盛有关。因而，我们认为《伤寒论》中的“潮热”应包含热势剧烈，汹涌如潮涌之意。

明确了“潮热”的概念，再分析“潮热”与大承气汤应用的关系。“身热”为阳明病的常见外证，“热”到什么程度需用大承气。《伤寒论》第208条载“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”。指出热势汹涌如潮者，为表邪已解或已全部入里，可用大承气汤以攻里；如热势较微，“其热不潮”，说明尚有表邪未解，则不可用大承气汤，如此时有腹满不通的症状，需用小承气汤微通腑气。另对比第212条与第213条可见，阳明胃家实，大便已鞕，并可见热扰心神而致的“谵语”等精神症状时，如有“潮热”则用大承气汤，无“潮热”则用小承气汤。但在第214条中又出现了不同情况，“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之”。这一条讲阳明病出现了谵语、潮热等里热炽烈的表象，但脉象却表现出里实未盛的情况，综合考虑则选用小承气汤。

3 辨“脉实”与“脉浮虚”(辨多经合病中的表里轻重)

阳明病为“胃家实”即里证，太阳病为表证，少阳病则代表半表半里，如发生多经合病，张仲景治表里同病的原则为：表里同病，病位偏表，先治其表；表里同病，里证重急，治里为先；表里同病，病势较缓，表里同治[5]。运用大承气汤时，亦遵循此法则。《伤寒论》第240条载“病人烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”。所述之证究竟是太阳病，阳明病还是二阳合病，各医家争议颇多。此时张仲景就以脉象来判断，“脉实”说明病偏于里，宜下，用大承气汤，“脉浮虚”说明病偏于表，可从汗而解，用桂枝汤。第256条“阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相尅贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”，亦说明阳明少阳合病时，如“脉滑而数者”，说明里实证为主，可用大承气汤。另外，《伤寒论》第217条讲述阳明腑实兼有表邪，需等表邪完全入里方可用大承气汤，如果应用过早则会引邪入里。第220条亦是论述太阳阳明同病时，大承气汤的应用时机同样遵循表证过后再治里证的原则。

4 辨阴竭之证

“急下存阴”是大承气汤最为后世推崇的治法之一，亦是中医辨证论治和整体观的体现。张仲景利用大承气汤的峻下之功快速祛除胃肠积热，以止其煎灼耗损阴液，保存将亡之阴，对疾病的治疗和预后都有重要意义。因而，如临证见里热极盛、阴液耗损严重之证，应急用大承气汤截断病势，挽救危亡。《伤寒论》第252～254条列“三急下证”“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。张仲景认为，“目中不了了，睛不和”“汗多者”表示阴损症状严重，“发汗不解，腹满痛者”“腹满不减，减不足言”表示疾病传变迅速，里热极盛，此时需果断用大承气汤峻下热结，保存将亡之阴。

5 小 结

除阳明病外，《金匮要略》中张仲景还将大承气汤用于热盛动风、筋脉失养的痉病，食积中焦、积而化热的宿食，瘀血内结、瘀而化热的腹痛，实热积滞、热结旁流的下利等，所治病证皆属于实，但病邪有热、实、瘀之不同[6]。凡病机为里实积聚于肠腑，导致腑气不通、经脉失养，结合整体情况，均可应用大承气汤。除此之外，张仲景还记载有小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤、抵挡汤、陷胸汤、厚朴三物汤、大黄硝石汤等十余首承气汤类方。后世医家在此基础上，根据辨证论治的原则，发展出承气汤类方78首[7]之多，扩大了其应用范围。金·刘完素在其所著《宣明论方》中将大承气汤、小承气汤和调胃承气汤合为一方，并加甘草、姜片以缓药力，名为三一承气汤。金·张子和在大承气汤中加入生姜、大枣，名为调中汤。清代著名伤寒学家俞根初在张仲景基础上加减化裁出7个承气汤类方。温病名家吴鞠通在《温病条辨》中记载了14个承气汤类方，极大地发展了张仲景下法的精髓，针对温热病邪易化燥伤阴、腑实之证多兼夹他病的特点，制宣白承气汤、导赤承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤等，扩大了承气汤的治疗范围，并确立了下法在温病治疗中的地位。

现代药理学等研究证实，大承气汤具有抑制细菌增殖生长[8]、拮抗内毒素[9]、促进胃肠运动[10]、调节炎症细胞因子分泌[11]、调节机体免疫功能和保护组织器官功能[12-13]等药理作用，在临床广泛应用于急性肠梗阻、急慢性胆管炎、急性胰腺炎、术后胃肠运动功能障碍、多器官功能不全综合征、肠源性内毒素血症[14]及重症肺炎[15]等疾病的治疗，取得了较好的临床疗效。

总结张仲景运用大承气汤的辨证要点，主要包括胃肠燥屎积聚、热象汹涌、脉实(如滑、数、大等)、有阴虚或阴液流失严重的表现等。但仔细研读原文，体会张仲景辨证论治的精神可知，临证需仔细辨别，脉证合参，整体辨治，不可片面或孤立地看待某一症状，既要注重辨识细节，又要从宏观上掌握病势，从而把握患者病机要点，辨证论治，方可取得满意的疗效。