刘启泉运用“通、清、润、升”四降法治疗慢性萎缩性胃炎经验※

魏丽彦 韩雪飘 郭珊珊 李 念 卫静静 王志坤

(河北中医学院第一附属医院脾胃病三科，河北 石家庄 050011)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以灶性胃黏膜固有腺体萎缩或消失，伴或不伴有肠上皮化生、异型增生为特征的胃部疾病，且具有癌变的风险[1]。一项多中心的全国性研究发现，受访人群中胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生的患病率分别是25.8%、23.6%、7.3%，因此阻断或逆转CAG的发生、发展对胃癌的预防具有重要意义[2]。CAG属中医胃脘痛、嘈杂、痞满等范畴，临床实践证实中医药可以控制、截断胃黏膜萎缩的进展，甚至可以逆转萎缩[3]。

刘启泉,河北省中医院主任中医师，河北中医学院教授，硕士、博士研究生导师，首批全国优秀中医临床人才，全国名中医，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省名中医。刘启泉教授长期从事脾胃病的研究，并在CAG的诊疗中形成了一套自己独特的辨治经验，创立了“一降、二调、三结合”的胃病治疗方针[4]。刘启泉教授认为，胃的生理特点是以降为顺，以降为和，以降为用，故临床常用通、清、润、升的四降法治疗CAG，每获良效，现将其相关经验总结如下。

1 病因病机

刘启泉教授认为，CAG的发生多与先天禀赋不足，后天又感外邪，饮食失调，情志不舒，久病累及脾胃，或药物所伤，其病位在胃，与脾密切相关。脾胃居于中焦，脾气主升，胃气主降，脾胃升降有序是中焦气机顺畅、功能调和的前提。《素问·太阴阳明论》言：“太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者，何也?”“阳者，天气也，主外;阴者，地气也，主内，故阳道实，阴道虚。”对脾胃而言，阳明之病，易伤津液，多从燥化、热化，故以热证、实证多见，而太阴病多虚，以虚寒证多见[5]。清·林珮琴《类证治裁》提出：“六腑传化不藏，实而不能满，故以通为补焉。”由此可见脾的生理特点集中在升、运，而胃的生理功能集中在通、降[6]。刘启泉教授则将CAG胃失和降的病机归纳为气机郁滞、胃内郁热、胃阴不足、脾气不升4个方面。①气机郁滞：脾胃虚弱，或外邪袭表，情志失调，饮食失宜，均可致脾胃气机阻滞而胃失和降。②胃内郁热：《素问·至真要大论》言“诸逆冲上，皆属于火”，火热之邪可致气机上逆，湿邪重浊易阻气机，湿热或郁热之邪阻滞中焦脾胃，脾胃升降枢机受制而胃失和降。③胃阴不足：清·叶天士《临证指南医案》言“阳明阳土，得阴自安”，胃喜润恶燥，胃气通降下行有赖于胃中津液充足，若胃阴不足，则胃气滞涩难行。④脾气不升：脾胃升降相反相成，脾气升有助于胃气降，若脾虚脾不升清，则胃气难降。基于上述病机，刘启泉教授提出了通、清、润、升的四降法治疗CAG。

2 通、清、润、升四降法治疗CAG

2.1 理气通降，慎用开破 刘启泉教授指出，通降有广义和狭义之别，广义通降是指通过调畅气血、疏通壅塞、补虚泻实等方法以使胃气和降[7]，我们此处为狭义之通降，即理气开郁，通降和胃，适用于胃气壅滞之证。外感六淫，内客于胃，或饮食不节，损伤脾胃，致胃气壅滞，或情志不畅，肝气郁结，横逆犯胃，肝胃气滞，致胃失和降。此证多见于CAG初期或某些因素使其复发。临床表现为胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，嗳气频作，胸闷不舒，且症状因情绪因素诱发或加重，纳呆，呃逆，呕吐，烧心，大便不爽，舌苔薄白或薄黄，脉弦或弦滑。药用清半夏、香附、木香、八月札、香橼、佛手、枳实、厚朴等和胃降逆不伤正之品。若纳呆加鸡内金、炒麦芽、炒莱菔子健脾消食，以促胃之和降；胃脘疼痛加延胡索、白芍理气柔肝，缓急止痛。

此外，刘启泉教授认为胃气壅滞亦与肺失宣肃有关，肺主一身之气，肺之肃降，可助胃气之降，若其失于宣肃，则脾胃升降失常，CAG病程较长的患者，体质较弱，常因感受外邪而致肺气郁闭失宣，致使胃气上逆，临证多再加用荆芥、杏仁、银花、紫苏叶、桑叶等轻清宣肺之品，使肺气宣发而胃气和降。

2.2 微寒清降，兼以祛湿 清降指通过清热利湿，使胃气下降之法，适用于肝胃郁热或脾胃湿热之证。CAG患者病久，胃腑气机郁滞化热，或肝气不舒，郁而化热，火热之邪阻滞气机，致胃气不降。临床表现为胃脘灼热痞闷，或伴隐痛，心烦易怒，口干口苦，小便黄，大便干，舌苔黄腻，脉滑数。刘启泉教授认为，郁火之治，不宜过用苦寒直折其势，强调慎用大苦大寒之品，以免伤及脾胃之阳[8]。药用柴胡、黄芩、蒲公英、连翘、白花蛇舌草、石见穿等苦寒清热之品。柴胡、黄芩相伍，取小柴胡汤之义，既能疏调肝胃气滞，又能清泻内蕴之湿热。现代药理研究显示，白花蛇舌草及石见穿对胃癌细胞生长均有明显抑制作用[9-10]，故常将二药用于CAG伴肠上皮化生或不典型增生阶段，达到截断甚至逆转胃癌前病变之功。

脾胃湿热证是CAG常见证型，CAG往往病程较久，胃病及脾，脾运化失司，内生湿浊，且今人嗜食肥甘厚味滋腻之品，易助湿化热，而多见胃脘痞胀灼热、口苦口臭、便黏滞或稀溏等症。清·吴鞠通《温病条辨》言“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故除清热外亦需祛湿，常将芳香化湿、健脾渗湿等法合用，药用藿香、佩兰、砂仁芳香化湿，茯苓、薏苡仁健脾淡渗利湿。此外，刘启泉教授还喜用气味芳香、味苦微寒的茵陈，因其既能化湿又兼能清热，清·杨时泰《本草钩述元》谓其“发陈致新，与他味之逐湿热者殊，而渗利为功者，尤难相匹”。CAG后期多湿热伤阴，临证多加芦根，甘寒清热而不伤津。

2.3 滋阴润降，巧佐理气 润降是指濡润胃阴，以使胃气下降之法，适用于胃阴不足之证。胃为阳土，喜润恶燥，得阴自安。CAG病位在胃，阳明胃腑患病日久，其易实、易热的特性决定了邪易从热化，久则伤阴损津，亦或过服苦寒之味，灼伤阴液，使胃腑阴液亏虚，难以通降下行。临床表现为胃脘痞闷不适或灼痛，饥不欲食或嘈杂，口干，大便干燥，形瘦食少，舌红少津，苔少，脉细等。药用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉等甘凉或甘寒濡润之品。但刘启泉教授还强调，滋阴不可碍脾之运化，故巧佐清轻不伤阴的理气之品，如香橼、八月札、麦芽等。然而随着CAG病情进展，由于“五脏相通，移皆有次”(《素问·玉机真脏论》)，胃阴虚可累及肺、肾二脏，需肺、胃、肾同治。肺胃阴伤可见干咳、咽干、口干等症，尤其部分患者诉后背沉、后背痛，此为肺阴不足，不荣则痛，常加用桑叶、威灵仙等轻清灵动之品，上达于肺。若见饥饿痛，嘈杂，痞满，饥而不欲饮食，灼痛，口干等胃阴严重不足症状，往往是胃阴虚累及肾阴[11]，此时应胃、肾同补，常用天冬、石斛、墨旱莲、女贞子、枸杞子、山茱萸等，既可补真水之不足，又可润胃腑之燥，肾水得滋则上济于胃，胃阴得复则胃降复常。

2.4 健脾升降，稍佐风药 升降是指通过健脾益气升阳而达到脾升胃降的目的，适用于脾虚清阳不升之证。脾胃居于中焦，脾气主升，而胃气主降，相反而相成，CAG由于病情顽固，病程较长，以虚为主，故脾胃虚弱常贯穿于整个疾病的始终[12-13]。临床表现为脘闷腹胀，嗳气，呕吐，便溏，疲劳乏力，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉弱等。以升为降，寓降于升，正如清·李宗源《医纲提要》言“当降者，可兼同升，清阳升而浊阴尤易降也”。脾贵在健运不在补，刘启泉教授强调CAG病程长，不宜长服温燥之品，故常选黄芪、红景天、太子参、仙鹤草、山药、茯苓、白扁豆等甘平微温之品。其中黄芪甘而微温，善补脾气，且益气之力不让诸参，蕴滞之弊不显，又能升阳[14]。另外，刘启泉教授在运用健脾药时尤善用风药，因风药质轻主升，能升举下陷之清阳，常加柴胡、升麻等风药升清阳，且用量宜小，意在升中求降。

3 典型病例

例1 张某，男，45岁。2018-10-14初诊。主诉：间断胃脘不适10年，加重1个月。患者10年前饮食不节后出现胃脘不适，于当地间断口服中药汤剂治疗，症状时轻时重。3年前复因饮食不节出现胃脘不适症状加重，于当地某医院查电子胃镜示：萎缩性胃炎伴糜烂。病理：(胃窦)慢性萎缩性胃炎伴中度肠上皮化生。对症治疗后稍有好转。1个月前复因饮食不节再次出现胃脘不适，随来就诊。刻诊：胃脘部胀痛堵闷，嗳气，口苦口黏，无烧心反酸，倦怠乏力，纳少，不思饮食，寐差，大便不成形，每日2～3次，小便调，舌黯红，苔黄腻，脉细滑。西医诊断：CAG。中医诊断：胃脘痛(湿热中阻，脾虚气滞)。治宜清热化湿，健脾理气。处方：柴胡12 g，黄芩6 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，藿香9 g，佩兰12 g，薏苡仁20 g，茯苓15 g，红景天12 g，葛根15 g，升麻6 g，八月札15 g，佛手15 g，当归10 g，莪术6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。共7剂。2018-10-22二诊，诉胃胀胃痛好转，嗳气减少，口苦、口黏缓解，纳增，寐安，大便不成形，每日2次，小便调，舌黯红，苔微黄腻，脉细数。上方加芦根15 g、白茅根15 g。煎服法同前，共7剂。2018-10-30三诊，诉胃胀、嗳气症状明显好转，无胃痛，口苦、口黏明显好转，仍倦怠乏力，纳可，寐安，大便稍成形质偏软，每日1次，小便调，舌黯红，苔白腻，脉细弱。二诊方去黄芩、连翘，加仙鹤草15 g、黄芪15 g。煎服法同前，共7剂。后随症加减治疗3个月余，患者诉无明显不适，于2019-01-20查电子胃镜示：慢性胃炎伴糜烂。病理：(胃窦)CAG伴轻度肠上皮化生。

按：本例患者病程较长，平素饮食不节，损伤脾胃，气机郁滞，内生湿热，故证属湿热内蕴，脾虚气滞。治宜清热化湿，健脾理气。方中柴胡、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草、石见穿清热解毒；藿香、佩兰芳香化湿；茯苓、薏苡仁健脾淡渗利湿；红景天健脾益气；八月札、佛手理气宽中，调畅气机；久病入络，加当归、莪术行气活血通络，与理气药合用，寓在气血同调。二诊加芦根、白茅根意在清热利湿生津，防湿热耗伤阴液。三诊患者湿热之邪渐去，仍乏力易疲倦，大便溏，为脾虚清阳下陷之象，故去黄芩、连翘，加黄芪健脾益气升阳，仙鹤草补虚止泻。诸药合用，湿热去，气滞除，脾气健，清阳升，胃气降，脾胃升降功能恢复，阳气畅达，阴津敷布，病理损害得以修复甚至逆转。

例2 吴某，女，52岁。2019-05-10初诊。主诉:间断性胃脘胀满疼痛10余年，加重1个月。患者缘于10年前饮食不节后出现胃脘部灼痛不适，于当地医院就诊治疗后症状好转，但每逢饮食不节、情绪不畅时症状反复。近1个月来复因饮食不节出现胃脘胀满疼痛，随来就诊。刻诊:胃脘胀满疼痛，饭后加重，烧心，偶有反酸，嗳气，口干口苦，乏力纳少，不敢进食，寐差，大便可，舌黯红，苔黄厚腻少津，脉弦滑。电子胃镜检查示：CAG。病理:胃窦部局部腺体萎缩。西医诊断:CAG。中医诊断:胃脘痛(湿热内蕴，气阴两伤)。治宜清热化湿，滋阴润降。处方:石菖蒲12 g，郁金9 g，紫苏叶15 g，佩兰12 g，延胡索12 g，佛手15 g，茵陈6 g，砂仁10 g，酸枣仁20 g，沙参20 g，麦冬20 g，枳壳15 g，红景天15 g，炒麦芽12 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2019-05-20二诊，胃脘胀满疼痛减轻，仍有烧心，偶有反酸，嗳气减少，口干口苦，乏力稍减，纳增，寐好转，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑。上方加浙贝母15 g。煎服法同前，共14剂。2019-06-06三诊，诉症状反复，且伴有后背沉重疼痛，询问其近日情况，自述曾于活动汗出后外出受凉，舌黯红，苔薄黄腻，脉弦滑。二诊方加桑叶12 g、威灵仙12g、荆芥12g。煎服法同前，共7剂。2019-06-15四诊，诉诸症减轻，后背不适症状基本消失，三诊方去桑叶、荆芥，嘱其继续服药2个月，后随访诉症状未再复发。

按:本例患者平素饮食不节，损伤脾胃，湿热内蕴，阻滞气机，故见胃脘胀满疼痛，日久耗气伤阴，可见口干口苦，乏力纳少，舌红，苔黄腻少津，均为湿热内蕴、气阴两伤之象。故治宜清热化湿，滋阴润降。方中石菖蒲、郁金、茵陈、佩兰、砂仁清热化湿；红景天、炒麦芽、沙参、麦冬益气生津养阴；紫苏叶、佛手、枳壳、延胡索理气和胃止痛，既助脾胃运化，又防止养阴之品滋腻碍脾；酸枣仁养心安神。二诊患者仍有烧心反酸，加浙贝母抑酸和胃。三诊患者出现汗出受凉、后背沉重疼痛，为肺胃阴虚、肺气不宣之证，故加桑叶、威灵仙与沙参、麦冬配伍，润燥不滞，疏通不燥，并加荆芥疏风宣肺散寒。四诊诸症好转，但本例患者病程较长，故嘱其继续服药2个月，平时注意饮食有节，情绪调畅，预防复发。

4 小 结

刘启泉教授认为，CAG病程较长，病机复杂，脾胃气机升降失常为主要病机，气滞、湿热、阴伤、脾虚均可致胃失和降，临床中往往同时存在2种或多种病机，故常强调应灵活运用通、清、润、升四降法，顺应脾胃升降之性。若脾虚兼有胃气阻滞，应辅以通降药物，升清勿忘降浊；若胃气不降反升，单用通降药物效果不佳时，也应辅以升健脾气之药，脾气健则运化良，亦自然有助于胃气的通降。