刘光珍教授从“瘀”论治IgA肾病经验浅析※

张李博 王 瑶 吴金鸿 刘光珍

(山西中医药大学2019级硕士研究生，山西 太原 030024)

IgA肾病(IgA nephropathy,IgAN)是以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区呈颗粒样或团块状沉积为特征的原发性肾小球肾炎,临床表现以血尿为主,伴或不伴有水肿、高血压、蛋白尿或肾功能损害[1]。我国是IgA肾病的高发地区,研究发现IgA肾病占肾活检患者的39.55%，占慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的18.3%,是导致慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF)的首位因素，是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)重要原因，临床以20～30岁男性多见[2]，治疗花费大，死亡率高,极大地增加了医疗开支，给家庭和社会带来沉重的负担。因此，早期防治IgA肾病、延缓肾脏病发展十分必要[3]。

目前，IgA肾病的发病机制多认为是“多重打击学说”，核心致病途径包括抗原递呈和表达(MHC区域)、黏膜免疫和天然免疫以及补体系统。由于病因、发病机制不明确,临床和病理表现多种多样以及预后差异性较大，所以目前IgA肾病缺乏疗效确切的统一治疗方案[4]。中医药经过几千年的发展,在治疗IgA肾病方面有着宝贵的经验,多项研究表明中医药在提高IgA肾病患者临床总有效率，降低血尿、蛋白尿，改善肾功能等方面具有明显的优势[5-6]。

刘光珍，山西中医药大学教授，主任医师，博士研究生导师,国务院特殊津贴专家，国家中医药管理局肾病重点专科带头人，山西省名中医，山西省中医院肾病科主任。从事医疗工作30余年,潜心钻研慢性肾脏病的诊治,在治疗IgA肾病方面积累了丰富的临床经验。我们有幸跟随刘光珍教授学习抄方,获益良多。现将其从“瘀”论治IgA肾病的临床经验总结如下。

1 病因病机

IgA肾病属中医学“水肿”“尿血”“尿浊”“腰痛”等范畴，好发于气虚质或肾阴虚质患者，其基本病机是本虚标实,虚实夹杂,本虚是以气阴两虚,脏腑功能失调为主；标实是在本虚的基础上导致的瘀血、湿浊、湿热,其中尤以瘀血为要[7-8]。刘光珍教授根据中医学“久病入络”“久病多瘀”“离经之血便是瘀”的观点,认为血瘀贯穿IgA肾病始终。IgA肾病临床表现为长期镜下血尿或肉眼血尿为主,伴或不伴有蛋白尿，最突出的表现是血尿。出血则必有瘀滞,加之本病缠绵难愈，导致五脏六腑功能失调而出现血瘀,瘀血阻络,血不循经,而见尿血不止；瘀血阻滞,不通则痛，故见腰痛。或邪热虚火耗津炼液，导致血液凝滞,或离经之血不能及时消散和排出,瘀血内停,而见血尿、蛋白尿。

临床上有一部分IgA肾病患者会出现水肿，其形成多为瘀血不行而化水。血与水同属于阴,均具有濡润之力,是维持脏腑生理活动的物质基础。《金匮要略·水气病脉证并治》指出“血不利则为水”，生理上血与水互济互养,病理中两者相互为病，具有密切的联系。血瘀引发津液不畅,可致水肿。血病及水,应治血以调水,水津得布,无肿以发[9]。

现代研究发现，IgA肾病表现为血液黏度增高、肾脏高灌低流等,这与血液纤维蛋白原、胆固醇增高等因素有关[10]。这种观点与中医学的“瘀血”有着本质的联系。故在治疗当中不能见血止血,应在辨证论治同时加用活血化瘀的药物,以达止血不留瘀的效果[11]。

2 治法方药

2.1 活血止血,益气养阴 《先醒斋医学广笔记》言：“宜行血不宜止血。”“血不行经络者,气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止”。故治疗血尿不能见血止血,应当加用活血化瘀之品以活血止血,即所谓“祛瘀生新,气行路通”“蓄血去,瘀热清,诸症自平”。病急当治其标，当病情发作出现血尿、蛋白尿时，当以活血化瘀为主，辨证选用益气养阴固本的药物。而当病情趋于稳定,血尿、蛋白尿已消失时，则当以益气养阴固本为主，活血化瘀则作为辅助治疗[12-13]。刘光珍教授常选用鬼箭羽、白花蛇舌草、穿山龙、丹参、当归、川芎、蒲黄、藕节炭、地榆炭等活血止血,选用党参、太子参、黄芪、生地黄、女贞子、麦冬、墨旱莲等益气养阴。

2.2 活血化瘀,清热利湿 《素问·六元正纪大论》言“湿胜则濡泄,甚则水闭胕肿”。《医方考》中载：“下焦之病,责于湿热。”《血证论·尿血》言“膀胱与血室并域而居,热入血室则蓄血,热结膀胱则尿血”。湿性粘滞,易阻滞气机，日久则气滞血瘀；湿为阴邪，伤及阳气，而成血寒瘀滞；湿邪易于从阳化热，耗气伤阴，阴伤血枯，而成血瘀。湿性趋下，肾居下焦，故湿热下注易损伤肾络，是IgA肾病患者蛋白尿难消的重要原因。在IgA肾病的发展过程中湿浊或因瘀久化热,或服用激素使湿邪从阳化热，湿热阻碍气血运行，形成血瘀,湿浊、湿热、血瘀会进一步加重IgA肾病的进展[14]。刘光珍教授常在活血化瘀的同时选用小蓟饮子加减，湿盛者加薏苡仁，有泡沫尿加芡实、益智，大便秘结加大黄、火麻仁，亦可加白茅根、泽泻、泽兰、萹蓄、瞿麦、蒲公英等利尿通淋。

2.3 活血通络,调畅气机 《素问·汤液醪醴论》曰“去菀陈莝”；《金匮要略·水气病脉证并治》言“血不利则为水”。刘光珍教授认为在IgA肾病的发展过程中气、血、水三者是相互转化的,瘀血既是气机不畅、水湿内停的病理产物,又是病理产物性病因。“少阳”作为祛除邪气的通道,足少阳胆经为六经之枢纽,无论外感、内伤之病邪,皆可取其向外转输的作用,少阳三焦功能正常,则气道通畅,气机通利,血水自除。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》言“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”。IgA肾病多为正气不足,脏腑功能亏虚,复感外邪,或外邪侵袭,邪入脏腑而致,符合少阳病正邪相争,气弱血亏，或由他经传变而来的发病特点[15-16]。刘光珍教授临床上常以补阳还五汤合小柴胡汤为基础方活血通络，调畅气机，和解少阳。若瘀血症状突出，加用穿山龙、当归、鬼箭羽等活血化瘀通络。若胸胁胀痛、嗳气频作、口苦、脉弦等气滞症状突出，加用香附、枳壳、陈皮、郁金、川楝子等疏肝理气。水肿甚者，加猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝等通阳化气利水。瘀血阻于肾络,日久形成癥瘕,致肾络不和,则在活血化瘀的同时多加用鸡血藤、通草、路路通等搜风通络。

3 典型病例

例1 陈某,男,43岁。2019-01-21初诊。尿色深、腰痛2个月余,加重4 d。曾于2018-03在山西医科大学第二医院行肾穿刺手术，病理诊断为IgA肾病，局灶节段性肾小球硬化。无原发性高血压、高血脂、糖尿病史。刻诊：面色少华,少气乏力,手足心热,双下肢水肿,口干咽燥,盗汗,腰部固定性疼痛,大便可,小便黄赤并伴有泡沫。舌质黯有瘀斑瘀点,苔黄腻,脉细涩。体质量58 kg。查尿常规示隐血(BLD)(3+),红细胞50个/μL,尿蛋白(PRO)(2+)；尿微量白蛋白558.17 mg/L(正常值<25 mg/L),24 h尿蛋白定量3 554 mg。西医诊断：IgA肾病。中医诊断：尿血，辨证为气阴两虚，湿热瘀阻证。治宜益气养阴，清热利湿，活血化瘀。处方：鬼箭羽20 g，白花蛇舌草15 g，穿山龙15 g，小蓟30 g，藕节炭20 g，地榆炭20 g，蒲黄炭15 g，当归20 g，栀子15 g，滑石10 g，山药15 g，山茱萸15 g，熟地黄15 g，黄芪30 g，防风15 g，白术15 g，水蛭6 g，杜仲15 g，续断15 g，益智15 g，鸡血藤15 g，炙甘草10 g。30剂,每日1剂,水煎2次，取汁300 mL，分早、晚温服。嘱患者口服醋酸泼尼松龙片，并加服雷公藤多苷片治疗。

2019-02-21二诊:药后患者面色少华、少气乏力、手足心热、口干咽燥、盗汗诸症均有所好转,尿中泡沫减轻,但患者双下肢仍有轻度水肿,小便偏黄,仍略感腰部痠困,睡眠不佳，舌质黯有瘀斑瘀点,苔黄腻,脉沉涩。查尿常规示BLD(+),红细胞10个/μL,PRO(+)；尿微量白蛋白286 mg/L。初诊方加生龙骨30 g、生牡蛎30 g。30剂,每日1剂,水煎2次，取汁300 mL，分早、晚温服。继续服用醋酸泼尼松龙片。另患者自述咳嗽少痰，咽红，急则治标,治以疏风散热，予金荞除瘟颗粒(山西省中医院院内制剂)祛除外感之邪后,继续按上述方案治疗。

2019-03-19三诊：患者双下肢水肿消失,咽部症状好转,腰略困,舌脉同前。查尿常规示BLD(-),红细胞0个/μL,PRO(+)；尿微量白蛋白108 mg/L，24 h尿蛋白定量650 mg。初诊方去杜仲、续断。30剂,每日1剂量，水煎分2次服。后患者长期门诊治疗,随证治之,尿蛋白逐渐减少,隐血消失,至2019-07尿常规正常，24 h尿蛋白定量580 mg。开始减服醋酸泼尼松龙片,至2020-07完全停服。期间未见镜下血尿,PRO控制在(-～+)。现患者病情平稳,己停用雷公藤多苷片。

按：本例患者初诊时表现为虚实夹杂证，治疗时扶正与祛邪兼顾。患者病理检查显示有局灶肾小球硬化，血瘀之证较为明确,加之肾络受损而见血尿、蛋白尿,故在治疗上以活血止血为要,并非单纯见血止血。以小蓟、藕节炭、地榆炭、蒲黄炭、当归、栀子、滑石等活血止血，清热利湿，以保证止血而不留瘀；选用黄芪、防风、白术益气固表，增强免疫力，预防外感；鬼箭羽、白花蛇舌草、穿山龙清热散结以助降低蛋白尿；山药、山茱萸、熟地黄滋阴益肾,同时以防激素耗伤阴液；腰痛较为明显，加用杜仲、续断以补肝肾,强筋骨；有泡沫尿，加益智以固精缩尿；活血化瘀同时加用水蛭、鸡血藤搜风通络；炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏益气养阴、活血化瘀、清热利湿之效。

例2 王某,男,48岁。2019-02-09初诊。腰部痠痛,双下肢间断性水肿4年，加重1周。现病史：患者4年前无明显诱因出现腰部痠痛,双下肢水肿,神疲乏力,余无不适,就诊于当地医院,查尿常规示PRO(+++),BLD(+)；24 h尿蛋白定量3 000 mg,其他未见异常。当地医院诊断为慢性肾小球肾炎,予住院治疗,病情未见好转。2017-03就诊于山西白求恩医院,行肾活检后确诊为“轻度系膜增生性IgA肾病”。予降压药物(具体不详)及肾复康等药物治疗,病情时轻时重。1周前大量饮酒后腰部痠痛症状加重,就诊于山西省中医院。刻诊：腰部痠痛,面色少华,神疲乏力,双下肢水肿，小便量少,大便正常,舌质黯红,有瘀斑瘀点,苔黄厚腻,脉弦滑。辅助检查:尿常规示PRO(++),BLD(++),镜下红细胞7～10个/高倍镜(HP),畸形红细胞80%；尿微量白蛋白532 mg/L，血脂、肾功能未见异常。西医诊断：轻度系膜增生性IgA肾病。中医诊断：腰痛，辨证为瘀水互结证。治宜凉血止血养阴,活血化瘀利水。予自拟慢肾一号汤方。药物组成：生地黄30 g，白花蛇舌草15 g，鬼箭羽15 g，穿山龙15 g，当归15 g，丹参10 g，小蓟10 g，大蓟10 g，侧柏叶10 g，仙鹤草20 g，蒲黄炭20 g，黄芪15 g，太子参15 g，白茅根10 g，泽兰10 g，泽泻20 g，狗脊20 g，枸杞子15 g，路路通20 g。30剂,每日1剂,水煎2次，取汁300 mL，分早、晚2次温服。并嘱患者口服阿魏酸哌嗪分散片改善肾功能，盐酸贝那普利降尿蛋白。治疗3个月后,尿常规示PRO(+),BLD(+-),镜下红细胞4～6个/HP,畸形红细胞35%；尿微量白蛋白275.32 mg/L,24 h尿蛋白定量1 580 mg。腰部痠痛缓解,舌质淡红,苔薄白,脉沉弦。继续以自拟慢肾一号汤加减治疗。监测24 h尿蛋白定量波动在640～1 450 mg。嘱其规律饮食、作息,限制蛋白摄入量。中药服用至2019-11,腰痛、全身水肿消失,24 h尿蛋白定量降至240 mg,尿常规正常,尿微量白蛋白52 mg/L。再服中药3个月,每月尿常规结果均正常。2020-02复诊,将上方研末,炼蜜为丸,早、晚各1次,随访6个月尿蛋白、镜下血尿持续阴性,水肿未再复发。

按：患者因大量饮酒出现腰部痠痛症状加重,酒性属热,火热熏蒸,灼伤血络,迫血妄行,血溢脉外,渗于膀胱，以致肉眼血尿或镜下血尿；患者病程达4年之久,久病瘀血阻于肾络,日久癥瘕形成,致肾络不和,出现蛋白尿；久病多虚,脾肾为先后天之本,脾气亏虚,气血不足,无以濡养四肢肌肉、筋脉，故出现面色少华、神疲乏力、小便量少等症状；肾气亏虚,腰府失养,不荣则痛，故出现腰膝痠痛等症状；脾主运化水湿,肾主水,脾肾亏虚,水液代谢障碍,出现双下肢水肿；瘀水互结，故舌质淡红,有瘀斑瘀点,苔黄厚腻,脉弦滑。自拟慢肾一号汤方中重用生地黄,味甘苦性寒，入肝、肾经,清热凉血,养阴生津,为君药；白花蛇舌草、鬼箭羽、穿山龙、当归、丹参活血止血；大蓟、小蓟、侧柏叶凉血止血；蒲黄炭、仙鹤草收敛止血,共为臣药。君臣配伍，使血止而不留瘀。佐以黄芪、太子参补气养血,引血归经；白茅根、泽兰、泽泻清热利湿通淋；枸杞子、狗脊补肾强腰；路路通搜风通络。诸药合用,以达凉血止血养阴、活血化瘀利水的功效。

4 结 语

刘光珍教授认为，慢性肾脏病以“邪实为本”，瘀血贯穿始终[17]。IgA肾病患者病情复杂,迁延漫长,中医学早有“久病入络”“久病必瘀”的理论。刘光珍教授认为“瘀”在IgA肾病的发生发展过程中扮演着重要角色,“瘀”既是该病的病理产物,又是致病因素,互为因果,贯穿IgA肾病始终。中医在治疗IgA肾病时,针对IgA肾病病程中不同阶段的特点辨证治疗,灵活运用活血化瘀法,达到止血不留瘀、化瘀而不动血的效果,蛋白尿也得到明显的改善。同时,活血化瘀法还可保护肾功能,延缓病情进一步发展。