中医药救治新型冠状病毒肺炎危重型产妇1例病例分析※

李 娜 赖海标 缪灿铭 缪英年 林 冰 孟繁甦 李乐愚

(广东省中山市中医院，广东 中山 528400)

新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)是由2019新型冠状病毒感染导致的传染性肺炎，人群普遍易感，已被《中华人民共和国传染病防治法》列为乙类传染病，其病毒传播途径主要包括飞沫传播、接触传播和气溶胶传播等。孕产妇作为一类特殊人群，机体处于特殊免疫耐受状态，为新冠肺炎的易感人群，尤其是妊娠晚期，病情发展迅速，易进展为重症，甚至出现严重并发症，需引起高度重视[1]。目前，新冠肺炎尚无特效药物治疗，临床多以中西医结合治疗。2020-02-02广东省中山市第二人民医院收治1名妊娠(35周+2 d)剖宫产术合并新冠肺炎患者，其病情迅速进展为危重型、中医内闭外脱证，经中西医结合治疗，痊愈出院。本研究对中医治疗此病例的过程进行总结分析。

1 病例简介

彭某，女，31岁。2020-02-02初诊。孕35周+2 d，发热伴呼吸困难12 h。患者发病前曾至湖北，2020-01-29出现咽痛、干咳，未进行治疗。2020-02-01出现畏寒发热，体温最高达39.3 ℃，伴有气促、胸闷及心悸等症状，至当地医院急诊行胸部CT检查示双肺弥漫分布斑片状阴影。血常规示：白细胞计数(WBC)2.48×109/L，中性粒细胞计数(NUE)0.92×109/L，淋巴细胞计数(LYM)0.14×109/L。降钙素原(PCT)26.08 ng/mL。之后患者病情急剧恶化，伴有脓毒性休克，出现呼吸衰竭症状。当地医院立即行气管插管、呼吸机辅助通气等治疗，同时行剖宫产终止妊娠。广东省中山市疾病预防控制中心行咽拭子新型冠状病毒核酸初步筛查为阳性，考虑新冠肺炎确诊病例。转至广东省中山市第二人民医院完善相关检查。入院诊断：新型冠状病毒肺炎(危重型)；急性呼吸窘迫综合征；脓毒性休克；多脏器功能不全(心、肺、肝、肾)；妊娠(35周+2 d)剖宫产术后。

2 治疗过程

2.1 西医治疗 2020-02-02收入定点医院，予去甲肾上腺素[0.8 μg/(kg·min)]静脉微量持续泵入维持血压、洛匹那韦利托那韦片(2粒，每日2次口服)抗病毒、注射用重组人干扰素α1 b (50 μg+灭菌注射用水4 mL)雾化吸入、气管插管接呼吸机辅助通气、连续肾脏替代疗法(CRRT)[连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式]进行治疗。3 h内患者二氧化碳分压[p(CO2)]由35 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)上升至65.2 mmHg，氧分压[p(O2)]由64.3 mmHg降至46.7 mmHg，高呼吸机参数 [Drager呼吸机，压力控制通气-双水平气道正压通气(PC-BiPAP)模式，吸氧浓度(FiO2)100%，吸气压力值(Pinsp) 吸气气道正压(IPAP) 35 cmH2O，呼气末正压(PEEP)：16 cmH2O，高于PEEP的压力控制(abovePEEP)：15 cmH2O，吸气时间(Ti) ：0.85 s，频率(f) ：22次/min]。予静注人免疫球蛋白(pH4)30 g静脉滴注增强免疫力。动态血气分析提示存在低氧血症、乳酸进行性升高，测中心静脉压(CVP)降低，床边超声检查显示心脏收缩功能减弱，床旁纤维支气管镜检查发现双肺有渗出，左侧肺部渗出严重。血培养结果显示革兰阳性菌链球菌属、化脓链球菌及革兰阴性菌奈瑟菌阳性。结合患者病情，予激素(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg，加入0.9%氯化钠注射液10 mL中，每日1次静脉滴注)冲击治疗、抗生素(注射用亚胺培南西司他丁钠1 g，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，每8 h 1次静脉滴注；注射用盐酸万古霉素1 000 mg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中，每12 h 1次静脉滴注)、抗病毒(洛匹那韦利托那韦片2粒每日2次口服，利巴韦林片0.4 g每日2次口服)联合治疗，同时予静注人免疫球蛋白(pH4))30 g静脉滴注及维持水电解质平衡等对症治疗。经上述治疗，患者氧合改善不明显，CO2潴留及低氧血症情况逐渐加重，呼吸机参数偏高，将出现肺气压伤等严重并发症，遂于2020-02-06开始予体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治疗，结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，于2020-02-19上午静脉滴注恢复期患者血浆300 mL。

2.2 中医治疗 2020-02-04加入中医治疗。2020-02-04，患者持续药物(枸橼酸舒芬太尼注射液400 μg+咪达唑仑注射液50 mg+丙泊酚中长链脂肪乳注射液0.5 g)镇静，呼吸机辅助通气(PC-BiPAP模式，FiO2100%，Pinsp IPAP 30 cmH2O，PEEP：15 cmH2O，abovePEEP：15 cmH2O，Ti：1 s，f：18次/min)，去甲肾上腺素[1.0 μg/(kg·min)]静脉微量持续泵入维持血压。体温39.0 ℃，气道吸出大量黄色痰液，胃潴留，大便3 d不行，四肢厥冷，因气管插管不便查舌脉。中医诊断：温疫；脱证。证属内闭外脱型。治宜回阳固脱，宣肺平喘，通腑泄热。处方：枳实10 g，苦杏仁10 g，制附子(先煎)10 g，红参10 g，厚朴10 g，生石膏(先煎)30 g，炙甘草5 g，炙麻黄(先煎去沫)10 g，大黄10 g，芦根30 g，瓜蒌皮20 g。3剂，每日1剂，水煎取汁浓缩至50 mL，25 mL鼻饲，25 mL保留灌肠。同时予安宫牛黄丸1丸，以20 mL温开水溶解后鼻饲。

2020-02-07，前1 d查胸部X片示两肺上、中、下野弥漫分布的片影密度增高，边缘不清，符合急性呼吸窘迫综合征肺部改变；对比2020-02-02胸部X片两肺病灶变化不大。现患者药物镇静，ECMO状态，血压125/84 mmHg[去甲肾上腺素0.2 μg/(kg·min)静脉微量持续泵入]，趋于稳定，气道仍吸出大量黄色痰液。PEEP15 cmH2O，abovePEEP 10 cmH2O，血氧饱和度98%，心率96次/min，律齐。胃潴留，胀气，已排烂便1次，肢冷明显，尿量50～60 mL/h。处方：红参10 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黄(先煎去沫)10 g，生石膏(先煎)30 g，芦根30 g，大黄10 g，厚朴10 g，枳实10 g，细辛5 g，冬瓜仁30 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g。3剂，每日1剂，水煎取汁浓缩至50 mL，每日2次鼻饲。停用安宫牛黄丸。

2020-02-13，胸部CT显示右肺病灶吸收明显。进入多尿期，尿量最多时达9 000 mL/d，单次尿量最多时为800 mL/h。加强通阳化气，疏利水道。处方：红参10 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黄(先煎去沫)10 g，苦杏仁10 g，生石膏(先煎)30 g，瓜蒌皮15 g，冬瓜仁20 g，茯苓20 g，泽泻15 g，桂枝10 g，猪苓15 g，白术10 g，生大黄10 g。每日2剂，每剂水煎取汁浓缩至50 mL，上午、下午各1剂鼻饲。

2020-02-20，患者已停CRRT。前1 d行气管切开，因气道渗血明显导致肺部氧合变差，在ECMO支持下血氧饱和度仍低、血压下降，紧急予以纤维支气管镜检查吸出少量血性黏痰栓。现患者生命体征渐趋稳定，血压125/78 mmHg[去甲肾上腺素1.0 μg/(kg·min)静脉微量持续泵入]，当日排尿量约为100 mL/h。加强泻肺逐饮。处方：红参(另煎)15 g，制附子(先煎)10 g，炙麻黄(先煎去沫)5 g，山茱萸20 g，升麻5 g，知母5 g，侧柏叶15 g，芦根20 g，大黄10 g，葶苈子15 g，大枣15 g。每日2剂，每剂水煎取汁浓缩至50 mL，上午、下午各1剂鼻饲。

2020-02-24，患者皮肤黄染，双下肢稍水肿，肤温稍凉，总胆红素106.10 μmol/L。调整呼吸机参数[PC-BIPAP模式，FiO260%，Pinsp IPAP 24 cmH2O，PEEP：9 cmH2O，abovePEEP：15 cmH2O，Ti：1 s，f：18次/min]。加强清肝胆湿热。处方：红参(另煎)10 g，制附子(先煎)10 g，茵陈15 g，茯苓15 g，白术15 g，泽泻15 g，苇茎30 g，桃仁10 g，薏苡仁20 g，瓜蒌仁10 g，瓜蒌皮10 g，天竺黄15 g，甘草5 g，重楼10 g。每日1剂，水煎取汁浓缩至50 mL，分2次鼻饲。

2020-02-27，患者皮肤黄染症状显著减轻。2020-02-29，患者神志清楚，脸色红润，四肢肤温，大便通畅。吸出少量色白质稀痰，调整呼吸机参数[PC-BiPAP模式，FiO245%，Pinsp IPAP 20 cmH2O，PEEP：6 cmH2O，abovePEEP：14 cmH2O，Ti：1 s，f：8次/min]。评估后停ECMO治疗。处方：炙麻黄(先煎去沫)10 g，苦杏仁10 g，生石膏(先煎)30 g，甘草5 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌仁15 g，生大黄10 g，党参20 g，茯苓30 g，茵陈20 g，桂枝10 g。每日1剂，水煎取汁浓缩至50 mL，分2次鼻饲。

2020-03-03，患者神志清楚，夜间低热，体温37.8 ℃，尿偏黄色，大便通畅，不成形烂状，舌稍绛红，苔中后根白腻。加强养阴生津，醒脾化湿。处方：西洋参(另煎)15 g，麦冬40 g，法半夏10 g，芦根20 g，桃仁15 g，瓜蒌皮15 g，海浮石15 g，桔梗15 g，浙贝母20 g，僵蚕10 g，甘草5 g，生石膏(先煎)20 g。每日1剂，水煎取汁浓缩至50 mL，分2次鼻饲。

2020-03-08，患者停用呼吸机。2020-03-10，患者神志清楚，对答灵敏，进入康复训练阶段，可下地站立片刻，体温37.3～37.5 ℃，小便淡黄，大便不成形。患者对讲机回答，稍感乏力，口干明显，咳中有痰，舌红，苔中后根稍黄腻。处方：生晒参(另煎)15 g，麦冬15 g，石膏(先煎)20 g，法半夏10 g，竹叶10 g，芦根30 g，黄芩10 g，藿香10 g，佩兰10 g，木棉花15 g，荷叶15 g，陈皮10 g。每日1剂，水煎取汁浓缩至50 mL，分早、晚2次温服。2020-03-14，患者病情平稳，血压125/80 mmHg，可主动配合康复治疗，停止药物治疗，转入普通病房。2020-03-31结束14 d隔离观察后出院。患者已出院近1年，定期复诊，各项功能恢复良好，各指标正常。

3 治疗分析

3.1 病因病机 中医学认为，新冠肺炎属于疫病、瘟疫、寒湿疫范畴，系寒湿戾气侵袭人体所致，与人体正气虚弱有关，病位在肺、脾，可波及心、肝、肾，兼有化热、变燥、伤阴、致瘀、闭脱等变证。本例患者发病初期为孕35周+2 d，处于孕晚期，气血除供给自身代谢，还需供给胎儿生长发育，导致卫外之气较常人稍弱。同时患者在发病前1周内往返湖北、中山近2 000 km，舟车劳顿，导致正气耗损，气血亏虚，肾气不固，胎气不和，成易感外邪的本虚情况。加之患者长期居住广东省中山市，中山地处岭南，常年湿热，2019年底至2020年1月正值暖冬，气候闷热异常，造成患者湿热体质。以上各种因素，导致患者成本虚夹湿热体质，感受寒湿疫气之后，邪气犯肺，化燥伤阴，即出现咽痛、干咳；正不胜邪，邪毒入里化热，加之患者为湿热体质，痰热壅肺，肺失宣肃，肺气郁闭，即出现呼吸困难、高热等症；肺与大肠相表里，肺中之邪循经传入大肠，肠腑壅滞不通，则现胃潴留、大便不通；同时邪中太阴，肺脾受邪，则气血生化不足，加之患者剖宫产后，正气愈弱，阳气不足，随即出现四肢冰冷、血压下降；心肺同位上焦，肺主卫气，心主营血，心肺同源，肺卫受疫邪后，津液郁热成痰，毒热交织，逆传心包，出现脓毒性休克、呼吸衰竭等症状，形成内闭外脱危重症。

3.2 辨证治则 内闭外脱证患者多情况危急，预后差，西医只能对症支持治疗，中医则对“证”治疗，采取“托”与“清”相结合的救治思路。

3.2.1 回阳固脱 本例患者神志昏迷、面色苍白、四肢厥冷、体温不升、血压偏低为阳气暴脱表现。治以益气固脱、回阳救逆为要。参附汤为益气固脱、回阳救逆的代表方。方中红参大补元气，复脉固脱，益气摄血，为救治体虚欲脱、肢冷脉微、气不摄血的要药。附子为回阳救逆、温肾助阳、祛寒止痛、温补命门的第一要药。辨证用参附汤后可减少患者对血管活性药物的依赖性，有利于血压趋于稳定，缩短休克纠正时间，并增强心肌收缩力，增加冠状动脉血流量，改善肺循环，提高机体耐受缺氧能力，提高肺换气功能，减少并发症及高浓度给氧副作用[2-3]。

3.2.2 宣肺平喘 本例患者发病初期高热、胸闷气促，入院后呼吸机辅助通气，吸出黄色痰液，继而出现肺水肿、氧合差等，均为肺气郁闭、痰热壅肺的表现。治宜宣肺清热。麻杏石甘汤具有辛凉宣泄、清肺平喘之功。麻黄能宣肺气而泄邪热，其性温，配伍辛甘大寒之石膏，使宣肺而不助热，清肺而不留邪。杏仁降肺气。炙甘草既能益气和中，又与石膏合用生津止渴，调和于寒温宣降之间，达到肺气肃降有权，喘急可平的效果。另加芦根增强宣肺的作用。研究表明，麻杏石甘汤可通过抑制白细胞黏附、炎症因子释放、炎症细胞浸润等途径，抑制肺微细血管渗出，改善肺间质水肿，从而达到平喘的效果[4]。此外，麻杏石甘汤还能抑制新型冠状病毒复制，负调控白细胞介素、整合素等免疫炎性反应介质，消除细胞因子风暴[5]。

3.2.3 通腑泄热 本例患者反复出现大便不通。肺与大肠相表里，寒湿疫邪侵犯娇脏，则上焦肺宣发肃降功能受到影响，不能正常完成上焦如雾、散布津液的功能，导致阳明燥矢结于肠道。治疗需肺病治肠、肠病治肺相结合[6]。清法之中首推宣肺与通腑下法结合，选用主治痰热壅肺、肺气不降、腑气不通”的宣白承气汤。方中生石膏清泻肺热，生大黄泻热通便，杏仁宣肺止咳，瓜蒌皮润肺化痰。为加强宣肺通腑效果，加厚朴，同时形成小承气汤阵营。诸药同用，脏腑合治，共奏宣肺化痰、泻下热结之功。肠道作为人体重要的外周免疫器官，肠黏膜的天然免疫作用可通过多途径和机制来保护机体免受微生物和有害物质的侵袭。现代医学证实，胃肠道功能障碍参与了全身炎性反应、脓毒症、多器官功能障碍综合征 (MODS) 的发生及发展[7]。因此，在危重症患者的治疗中需重视对肠道免疫功能的保护。临床早期结合承气汤类方可改善胃肠黏膜通透性，提高患者胃肠黏膜血流灌注，从而减少胃肠源性感染，降低肠腔压力，改善胃肠功能障碍及MODS[8-9]。

3.2.4 豁痰开窍 针对本例患者高热神昏、邪热内陷心包急症，清法之中选方安宫牛黄丸，清热解毒，化痰开窍[10]。临床研究证实，安宫牛黄丸辅助治疗病毒性肺炎引起的危重症，能提高机体免疫功能及抗病毒能力，显著降低PCT，避免脏器损伤[11]。

3.2.5 随证加减 疫病伤人，变证多端，尤其是危重症患者，病机复杂，临证治疗不可拘泥于一种治法，当辨证用药。2020-02-07，患者出现急性呼吸窘迫综合征肺部改变，气道仍吸出大量黄色痰液，故加用千金茎苇汤加强清肺化痰、逐瘀排脓的功效；患者肢冷，加细辛增强温阳散寒效果。2020-02-13针对患者尿量增多，加用五苓散通阳化气，疏利水道，恢复膀胱气化功能。2020-02-20针对患者仍有黄黏痰，辨证加用葶苈大枣泻肺汤，加强泻肺逐饮的功效。2020-02-24患者出现明显的肝功能受损，见皮肤黄染、小便茶色等，用茵陈五苓散清热解毒利湿，健脾和胃化浊。茵陈五苓散除可改善患者黄疸及肝功能、调节脂代谢外，还可改善肠道菌群紊乱[12]；能通过加强三羧酸循环能量供应，进一步改善氨基酸代谢紊乱的症状，同时使肝脏炎症反应减轻，缓解黄疸及肝功能受损的症状[13]。

2020-03-03，患者病情逐渐好转，低热，小便偏黄，解黄色烂便，痰黄质黏等，此为热病后气阴两伤，余热未清，湿热困脾，津液凝聚成痰。治宜养阴生津，健脾和胃，醒脾化湿。方用麦门冬汤、瓜蒌贝母散加减。麦门冬汤具有滋养肺胃、降逆下气之功，专治病后胃阴不足；贝母瓜蒌散润肺清热，理气化痰，方中海浮石清肺火，化顽痰，软坚，通淋；桔梗止咳祛痰，宣肺排脓；僵蚕祛风止痛，化痰散结；浙贝母清热化痰，开郁散结，解痉止咳；生石膏清热泻火。诸药合用，加强养阴生津，化痰止咳。2020-03-10，患者进入康复阶段，此时患者气阴两伤，正虚邪恋。治以清热益气，养阴生津，健脾和胃，醒脾化湿为法。方用竹叶石膏汤、藿朴夏苓汤、橘皮竹茹汤化裁。竹叶石膏汤清补并行，养阴生津，益气和胃，为治余热未清、气津两伤之缓剂；藿朴夏苓汤燥湿利水，清热化浊，宣通气机，理气健脾；橘皮竹茹汤益气和胃，降逆止呃，主治胃虚有热之呃逆；佩兰芳香化湿，和胃醒脾；荷叶清利湿热，升发清阳；黄芩、木棉花、芦根增强清热燥湿，泻火解毒之力。

小 结

本例患者病情复杂，病机变化迅速，涉及心、肺、肾、肝、胆、大肠、膀胱等多个脏腑。救治过程中，中医治疗始终贯穿，用药思路三因制宜[14]，随证而治，回阳固脱，豁痰开窍，宣肺平喘，通腑泄热，清肝胆湿热，通利三焦，益气养阴等；随证布方，先后用方麻杏甘石汤、参附汤、安宫牛黄丸、宣白承气汤、千金苇茎汤、葶苈大枣泻肺汤、五苓散、茵陈五苓散、竹叶石膏汤、麦门冬汤、贝母瓜蒌散、藿朴夏苓汤、橘皮竹茹汤。本例是广东省首例ECMO救治新冠肺炎危重型成功撤机者，中医早期积极参与，精准辨证，扶正祛邪，与西医协同，优势互补，是中西医联合救治新冠肺炎危重型的成功代表，为中西医结合治疗新冠肺炎危重型产妇提供了一定的参考。

致谢：感谢广州中医药大学李赛美教授，广东省中医药救治新冠肺炎专家组林琳教授、孙健教授先后给予临床指导，在此一并致谢！