擅自离院遭车祸身亡 谁该担责

文/霍 婷 王 岳

【案情回顾】

2017年6月，刘某因罹患癌症，入住广东省佛山市顺德区某医院住院治疗。入院当天，医院出具《住院须知》，告知“病人不得请假或擅自离院，否则由病人或监护人承担全部责任”，刘某及其家属陈某分别签名予以确认。同时，医院在长期医嘱单中记录刘某需“二级护理”。

同年7月6日晚，刘某的陪护方某因事短暂离开病房。后方某及医院发现刘某失踪。录像显示，刘某于当天22时13分自行步行离开病房，22时19分离开医院大门后右转。在7月7日凌晨1时，医院对此事作报警处理。然而，就在医院报警前约半小时，也就是7月7日0时35分，刘某在机动车道内行走，并与一辆中型货车发生碰撞后当场死亡。

刘某家属把医院告上法院，要求赔偿其损失128万余元。刘某家属诉称，医院在管理和提供服务过程中未尽到应有的审慎、注意、安全保障义务，在深夜放任病人随时离开而不过问。医院对此表示，刘某是一个具有完全民事行为能力的病人，医院作为医疗机构，不能限制其活动自由，并且《住院须知》已经明确告知患者不能擅自离开医院，医护人员已经按照“二级护理”规范对患者进行巡视和观察，医院已尽到护理义务。庭审中，陪护方某表示刘某当晚的意识正常，也未提及过要离开医院。

一审法院经审理后认为，医院在履行医疗服务合同过程中，并不存在违约行为，不应承担相应的赔偿责任。刘某的家属不服一审判决，上诉至佛山市中级法院。

经佛山市中级法院审理后，驳回了刘某家属的上诉请求。理由如下：刘某因病入住医院治疗，故刘某与医院之间成立医疗服务合同关系，医疗服务合同的主要内容应为医院为患者提供诊断和治疗等医疗服务，该案中刘某系因自行离开医院发生交通事故，与医院的诊疗行为之间没有因果关系，故医院并无违反医疗服务合同主要义务的行为。刘某为完全民事行为能力人，其所需的护理亦仅为“二级护理”，由家属陪护。因此，刘某自行离开医院后发生交通事故并非医院不履行医疗服务合同的附随义务所致。

【法理评析】

惨剧发生后，究竟谁该为患者的死亡埋单？无论从何角度对此问题进行解答，终将回到“医疗侵权构成要件认定”的原点上。于本案而言，焦点主要集中在注意义务和因果关系的判断上，即院方是否具有限制患者离院的安全保障注意义务、患者死亡是否可归属于院方不作为。

厘清院方安保义务内容

根据《侵权责任法》第37条规定，作为向社会全体开放的公共场所，医疗机构对所有进入其领域的人员具有安全保障义务，即作为该特定领域内的控制支配人，其对可能发生在该特定领域内的危险负有预防、制止的义务。鉴于不同医疗机构之间资质的差异性和组织工作本身的复杂性，法律预先为院方设定详尽的安保注意义务条款不具有现实性，因此，近年来，处于法律模糊地带的安保义务为医患双方争论不休。

不同于诊疗活动中的技术性注意义务和因职业性质而产生的伦理性注意义务，安保注意义务主要强调医疗机构在组织活动上的管理性义务。至于医方应在多大程度上履行安保义务，现实中存在两种典型观点：一种观点认为《住院须知》或医嘱上所列名的“不得擅自离院”“谨防因地滑摔倒”“留陪人24小时看护”等是院方完全履行安保义务的体现；而另一种观点则主张安保义务等于“保证义务”，医疗机构应全面保障患者免遭侵害。

笔者认为，上述两种观点均未准确表述安保义务的履行标准。对于院方安保义务的判断必须置于具体情境之中，考虑患者行为能力水平、危险发生可能性大小等多重因素。

一方面，应考虑患者的行为能力。针对为无民事行为能力人、限制民事行为能力人、完全民事行为能力人的病人，医疗机构应设置不同的安保义务标准。对于无、限制民事行为能力人，由于其认识能力与控制能力的不健全，在无亲属陪护的情况下，医疗机构必须全面掌控其活动范围，即医务人员对该类群体应采取更多的防护措施，如增加巡察次数、指派专人看护。而对于完全民事行为能力人，医疗机构可期待其具备社会一般人的认知水平和判断能力，能够遵照医嘱接受治疗并保证自身人身安全，因此可以适当降低医疗机构的安保义务标准。

另一方面，应考虑危险发生的可能性大小。因为，危险发生的可能性大小是影响院方安保义务标准的重要因素，危险发生几率越大，院方对应的安保义务就越高。

此外，对于精神障碍患者等应予以特别讨论。对于精神疾病专科医院以及医疗机构精神科来说，应履行更为严格的安全保障义务。

明确因果关系链条切断与否

近年来，患者擅自离院产生不良后果将医院诉诸法庭的案件并不少见，通过总结，可以得出此类案件主要包括两种情形，一则受害人具有直接导致损害结果的故意心理，二则受害人仅具有擅自离院的故意但却因介入因素而发生损害结果。对于这两种情形，笔者认为，应分别讨论其中所蕴含的因果关系问题。

对于情形一，在现实案例中的典型体现为“患者故意避开医务人员看护，实施自杀行为”。此种情形的因果关系较为清晰，在不考虑患者为无行为能力人或危险发生可能性极为明显等因素下，法官可径直依据《侵权责任法》第27条、第60条认定仅存在事实因果关系而不具有法律因果关系，医院不须承担赔偿责任。

对于情形二，由于介入因素的出现显得更为复杂，其中最为核心的问题即解答是否所有介入因素均可直接切断原始因果关系链条。笔者主张如下标准：若某介入因素在原行为后发生几率极高，可直接认定该介入因素并未切断原始因果关系链条，院方应当承担赔偿责任；反之介入因素应当担责。举例来说，在精神障碍患者逃离看护外出遭遇车祸的情形中，患者由于精神异常无法做到正常躲避车辆，因此在现实中该类群体发生车祸的几率极高，此时第三方（司机）的介入不属于异常因素，也不影响原链条关系的存在。但若将此处的角色变更为意识清醒、精神状况正常的患者，出于对自身安全的保护，与前者相比，其发生交通事故的几率会大大降低，此时将意外事件的结果归属于院方明显不合情理。在刘某案中，一审法院与终审法院在裁判书中均提到“刘某因交通事故死亡，意外死亡的原因与医院的治疗行为无因果关系”，即论证了诊疗行为与死亡结果之间的因果关系链条已经被切断，司机作为介入因素成为了新的替代性原因，医疗机构无须承担最终的结果。