医保支付要跟上医联体脚步

文/宫芳芳 孙喜琢 李文海

全民医保作为国家社会经济发展一项重要的制度安排，无论是在全面建成小康社会，还是在推进健康中国战略中，都具有重要的作用。其中，医保的支付方式改革是关键环节。

随着我国经济社会的发展，人民对美好生活的向往和需求日益增长，但卫生健康领域供给侧并没有随之发生根本性变化，而是出现了供需之间的结构错位和总量不足。为解决这一问题，医疗卫生供给侧改革推行“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动“的分级诊疗制度，然而，在医疗服务资源倒三角的现状下，依靠行政手段推行的分级诊疗受限于基层服务能力低下、全科医生队伍缺乏等因素，推行起来困难重重。因此，医联体被寄予厚望。2017年3月，医联体建设上升为国家层面的政策，希望借此形成有序的分级诊疗格局，合理控制医疗费用，以提升民众健康为导向，撬动医改发展困境。

以健康为导向的医保支付方式

随着医联体建设的深入，医保支付方式也要进行调整来适应我国医联体发展。除了要结合医联体建设和发展的特点，还要坚定不移地坚持新时期医疗卫生工作方针，即打造促进健康的医保支付方式，纵观世界各国的医疗保障制度改革实践，深圳罗湖医院集团提出以健康为导向的医保按签约人头定额付费制度，即在一定的服务周期内，以家庭医生签约人群为统计对象，按服务人群的数量和约定的人头付费标准计算出付费总额，将费用包干给医疗机构按规定使用。家庭医生签约制度是做强基层医疗服务、实现分级诊疗、确保医联体建设与人民健康绑定的重要举措和保障，罗湖医院集团按人头付费与家庭医生制度相结合，具体结合方式包括：一是费用结算，医疗保险机构与医联体进行费用结算时，以与医联体家庭医生团队签约的参保人为统计对象。二是充分考虑克服人头捆绑付费的弊端问题，引入家庭医生服务竞争机制，保障签约对象服务质量。三是建立基于家庭医生健康“守门人”制度的家庭医生医保“费用守门人”制度。

在按人头付费支付方式下，医联体要制定和完善内部各级医疗机构间转诊及外部转诊的标准和流程，对签约参保人实行家庭医生首诊及逐级转诊制度。与此配套的是医疗待遇的设计，总设计思路是“待遇统一、内外有别”，“待遇统一”指人头费用对应的医疗待遇，在医联体内就医时，若能遵循家庭医生首诊、逐级转诊的制度，所有类型的基本医保签约参保人均可享受统一的门诊及住院待遇，具体待遇标准按就高不就低的原则设计；若不能遵循，享受的医疗待遇相应降低。“内外有别”指签约参保人在其所签约的医联体以外的医疗机构就医时，根据其所缴纳的基本医疗保险类型享受所在地现行政策规定的医疗待遇。

医联体利益要与人民健康绑定

任何医保支付方式都有其利弊，医保部门对医联体的人头付费总额实施“总额包干、结余留用、超支自付、合理分担”管理时，为避免出现推诿重症患者、变相拒绝接诊参保人、减少必须服务等降低患者就医质量的现象，真正实现医联体利益与人民健康绑定，还要做到：一是医联体自身要明确发展的目标是改善人民健康，树立“大健康、大卫生”理念，坚持预防为主、防治结合。二是充分保障法律赋予公民充分自由的权利，人们可选择是否与医联体签约、与哪个医联体签约，签约后他们在其他医疗机构就医花费的医保费用，社保部门统计后从签约的医联体总额中支付，倒逼医联体只能通过优质的医疗卫生服务引导签约参保人自愿留在本单位就医。三是建立奖励机制，对于年终结余资金的使用，不再不受医保使用范围的限定，可用于基层医疗机构开展业务工作和提高基层医务人员待遇等，提高医联体自主控费的意识。四是人头付费指标设计合理，避免“野蛮一刀切”管理方式，鉴于改革初期预防保健投入增加，以及人民健康水平改善需要时间等原因，极易造成费用超支，改革初期医保部门应增加共同分担的比例。同时，为避免出现“鞭打快牛”现象，医保部门在新一轮计算人头付费总额时不扣减合规的结余资金额度。

改变个人账户基金划拨方向

个人账户作为职工基本医保的重要组成部分，运行至今已有20年，曾经在我国基本医疗保险改革中发挥过作用，但因为个人账户资金属于个人所有，缺乏共济性，偏离了医疗保险应遵循的互助共济规律，且由于贬值风险等原因，在医保实践中也引发诸多诟病，不少学者建议取消，近年来，关于个人账户去留之争不断。关于此问题，建议在推行按人头付费的同时取消个人账户，进一步提高人们的保障水平。即改变原定划拨到个人账户的医保基金的划拨方向：一部分用于拨付人头费用；一部分交由医联体统一为原享受个人账户待遇的参保人团购定制化的商业健康险产品，以保障其原个人账户所对应的医疗待遇不降低或有所提高，同时为商业健康保险进入医疗保障领域提供了有效途径。其他的剩余资金交由医保部门统一管理。同时，参保人个人账户中已有的沉淀资金，可通过扩大个人账户使用范围逐步消化，例如将其使用对象扩大至家庭使用。

除上述内容，在监督管理和强化医疗保险事权向医联体内部延伸等方面也要进行配套改革，比如，转变以医疗资源配置情况和医疗服务量作为主要评价指标的考核体系，建立以人民健康情况、家庭医生签约服务为主要评价指标的考核体系。