除了目录，还有初心和远方

文/史录文

此次国务院制定出台的《关于完善国家基本药物制度的意见》，是随着我国经济社会发展和医改不断深化，基于新形势和新要求对基本药物制度的进一步完善。相比于2009年的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》和《国家基本药物目录管理办法（暂行）》来说，所坚持的基本方针和指导原则基本保持一致。此次《意见》最大的特点应该是在目录遴选方面，更加注重突出药品临床价值，注重与“三医联动”改革做好衔接，以更好的落实后续配套政策。这实际上是迎合了以人民健康为中心的要求，基本药物制度得到了进一步加强。

基药面前人人平等

从2009年国家基本药物制度建立至今，这项制度已经基本覆盖我国基层医疗卫生机构。但是，实践发现，由于基本药物制度与基层医疗卫生机构综合改革的协同推进，使基本药物制度承担了过多改革任务。同时，要求基层医疗卫生机构“全部配备”基本药物，这对基层医疗卫生机构的药品配备造成了困难，基本药物甚至与“廉价药”和“贫民药”画上了等号，很多患者在大医院确诊后回到基层却面临“无药可用”的窘境，这些因素在一定程度上降低了医患双方对基本药物制度的满意度。

《意见》明确，在基本药物目录遴选方面，将更加注重突出药品临床价值，以满足疾病防治基本用药需求为导向。从保障人民群众健康的角度，依据主要临床需求，遴选疗效确切、质量可靠、价格合理的基本药物，有利于合理扩大基层用药的覆盖面，改变基层药品层次偏低的状况，也有利于保证上下用药基本一致，减少疾病确诊后大医院用药基层难以满足的情况。

同时，在基本药物的配备使用方面，《意见》也更加强调注重基层与二级以上医疗机构用药做好衔接，助力分级诊疗制度建设，强调各级医疗机构全面配备、优先使用基本药物，规范上下级医疗机构用药的品种、剂型、规格，实现上下联动，为基层首诊、双向转诊、小病在基层、康复回社区提供用药保障。

这些变化可以说更加符合基本药物的本质属性。基本药物应该是能够满足大多数人基本医疗卫生需求的药物，在基本药物面前，全民应该享有同样的可获得性。这些变化将彻底改变基本药物就是“廉价药”，就是“贫民药”，就是只能在基层用药的尴尬处境。

建立独立筹资体系

本次《意见》也回应了业内和百姓对于基本药物目录调整的关切。《意见》要求，“降低负担方面，更加注重与医保支付报销政策做好衔接，兼顾公共卫生、疾病防治等方面的需要，明确基本药物目录内的治疗性药品，医保部门在调整医保目录时，按程序将符合条件的优先纳入目录范围或调整甲乙分类，逐步提高实际保障水平，最大程度减轻患者药费支出，增强群众获得感。”

本次新纳入目录的药物会不会进入医保甲类目录？这些问题实际上涉及的是医疗保障问题，是国家推进基本药物制度向全民保障角度发展的一个信号。当然，这些问题也关乎在全民健康理念下如何通过基本药物制度实现全民在药物上的公平可及。因此，推进基本药物制度，应该走出医保从更大范围内加以考量。

虽然我国已经初步建立了基本药物制度，但由于基本药物始终没有独立的财政保障制度体系，而是依附于国家现有的基本医疗保障制度，不同医保覆盖人群报销政策不尽相同，不同地区差异很大，导致基本药物制度促进药品公平可及的目标大打折扣。因此，我国基本药物制度前方仍有漫长的路要走，还需在把握我国医改发展方向的同时，牢记“让公众可公平地获得药品”这一初衷。

可以考虑从基本药物供应保障作为切入点，建立我国全民公平的基本药物保障体制机制。基本药物筹资应该建立独立的筹资体系，范围要根据资金情况来做选择。

根据我国经济发展水平，基本药物资金也不一定要依附于医保目录和医保基金，建议政府全额拨付或从现有医保基金（或新增医保资金）中划出一定比例和金额作为基本药物供应保障基金，纳入预算管理，专款专用，实现我国全民基本药物保障基金预算管理，使得我国居民无论是城市还是农村，不论参加何种医疗保险，在购买基本药物治疗疾病时均可享受同等的待遇，确保基本药物制度的公平性。

焦点不仅仅是目录

那么，基本药物会不会优先使用呢？本次《意见》要求，所有公立医疗卫生机构要优先采购和使用基本药物，加快医疗机构药师服务模式转化和队伍建设，推进基本药物临床综合评价在合理用药决策中的技术支撑作用，制定基本药物优先使用的激励机制。这个趋势也有利于中国民族制药企业在基本药物的生产上做大做强，从而能够节省数以千亿元的资金。国家也可以在基本药物的采购中采取谈判降价的方式，使大型国有制药企业形成竞争，从而也保证了基本药物的质量、供应体系，在国际上树立集约化的民族制药优良形象。

鉴于我国国情，基本药物制度需要长期存在，基本药物目录也需要长期存在。因为我国是一个城乡差异巨大，贫富差异巨大的国家，基本药物制度的初衷就是要在药物的层面上解决公民公平获得的问题。所以，从长远来看，基本药物制度的落实应该不仅仅聚焦在基本药物目录上，而是应该以目录为基础，大力建立并不断完善涵盖财政政策、税收政策、质量保证体系、药品供应保障体系、合理用药制度等相关配套政策和措施，以保证基本药物制度回归初心，并展望更加科学和完善的远方。