基本药物应是“最优选择”

文/刘 畅 王 丹

尽管基本药物制度在我国已经实施多年，但目前社会上对于基本药物的内涵还存在质疑、对基本药物制度的认知也尚未达成共识。部分群众认为基本药物是低价药、低效药，不愿意使用；有些学者提出当下基本药物的供应体制与计划经济的统购统销类似，对基本药物采购和配送应选择市场之路还是政府之路争论不休。笔者认为，这些争议虽然有其依据，但却不甚规范，甚至有些观点是对基本药物概念的曲解和误读，违背了其本意和初衷。

在国务院办公厅印发《关于完善国家基本药物制度的意见》之际，重新思考“基本药物”的概念，分析其根本的原理和逻辑，能够更加有效地完善和推动我国基本药物制度的发展。

基本药物：性价比高的核心药物

基本药物的概念最早于20世纪70年代由世界卫生组织提出。通过卫生经济学等学科理论及各国药品实践，世界卫生组织发现，许多发展中国家在提供药品方面投入大量财力，却收效甚微，一方面大量无用的药品被使用或浪费，另一方面又有许多必需的药品无法被满足。因此，世界卫生组织提出这样一个理念“某些药品比其他药品更为重要”，即集中财力提供有限的20%的药物就可以治疗80%的疾病，既满足了药品需求，又提高了资金利用率。通过进一步总结，世界卫生组织定义基本药物为“满足人们基本健康需要，根据公共卫生现状、有效性和安全性以及成本——效果比所遴选出的药品”。

可以看出，理解基本药物的概念，至少要明确三点。其一，药品质量安全、作用明确是前提。质量安全、作用明确是所有药品共同遵守的基本原则，那些不安全的药品不仅不能进入基本药物目录，甚至应该退出整个药品市场；作用不明确的药物无法判定其效果，也不应在基本药物之列。其二，满足绝大多数需要是核心。基本药物的英文为“Essential Drugs or Medicines”，也可以翻译为“核心药物”，其遴选应符合帕累托法则（也称二八定律，即在任何一组东西中，最重要的只占其中一小部分，约20%），我国特定的疾病谱是选择基本药物目录的重要依据。其三，成本——效果比是标准。回答了“治疗哪类疾病的药物可以进入目录”之后，随之而来是“针对同样疾病，何种药品进入目录”的问题。按照概念，既不是最廉价的药，也不是疗效最好的药，而是在进行成本——效益分析后，性价比最高的药。

基药制度：关注四对平衡关系

要想深入推进基本药物制度的完善和发展，还应着重关注四对平衡关系。

基本药物和新药研发的平衡关系。新药品、新器械、新技术的研发，是促进医疗卫生事业发展、提高人民健康水平的不竭源动力。在鼓励基本药物优先使用和优先发展的同时，也要鼓励新药研发。单纯从效果上看，基本药物是“次优的医疗服务”，但考虑到经济发展水平等特定条件，基本药物就是当下的“最优选择”。因此，基本药物目录必须与社会经济的发展和医药研发的进步相同步，处于不断发展变化中。本次《意见》中也明确提出“鼓励医药行业研发创新”。

药品单价和全疗程价格的平衡关系。基本药物需具备公平可及性，因此应为个人或医保能够承担得起的药品。需要注意，在基本药物目录遴选的时候，不但要考虑药品单价的高低，还要考虑疾病全疗程所需花费的价格，以全疗程价格作为成本——效益分析的基础。如此，才能真正将质优价廉的药品纳入基本药物目录，增加群众获得感，落实《意见》当中“降低群众药费负担、切实有效缓解看病贵”的要求。此外，政府可以通过集中招标采购、生产补贴、税收优惠等方式，降低基本药物的价格。

基本药物与机制建设的平衡关系。完善基本药物制度、降低药品价格、推动基本药物普及，要严格落实《意见》中“加强配备使用管理、建立优先使用激励机制”等要求，同时更要转变认识、理顺机制。目前，医生较少使用基本药物，有客观和主观两方面的原因。客观上，基本药物理念普及不够，群众甚至医生对基本药物有误解，认为基本药物是低价药、低效药；针对这种情况，需要加大对基本药物的正面宣传和引导，正本清源，消除误解。主观上，由于历史原因，医院和医生为提高收入，默许甚至鼓励医生多用药、用好药，使医生在诊疗中产生制度性行为扭曲；这不仅需要基本药物制度的完善，更需要医保支付方式改革、公立医院改革等医疗卫生体制机制的全面改革。

促进可及和合理用药的平衡关系。我国幅员辽阔，各地经济发展水平、社会发展进程甚至疾病谱都存在很大差异，一刀切的做法很难适应各地实际情况。在基本药物政策制定方面，世界卫生组织也建议：发展程度较高的地区，因其基本药物已具有良好的可及性，且居民收入较高愿意承担更贵的非基本药物，政策的主要目标应为促进合理用药、防止浪费，政策措施可包括实行差别化的报销比例、监督医生用药行为；反之，在发展程度较落后的地区，政策的主要目标应为提高基本药物的可及性，政策措施可包括建立救助制度、免费或低价格提供基本药物。