建好主战场 激活主力军

文/薛 勇

2009年，国家基本药物制度正式实施。2011年11月，江苏省高邮市基层医疗卫生机构基本药物制度实现了全覆盖。此次《关于完善国家基本药物制度的意见》的出台，正视了基本药物政策在运行过程中出现的“不完全适应临床基本用药需求、缺乏使用激励机制、仿制药与原研药质量疗效存在差距、保障供应机制不健全”等问题，提出了“动态调整优化目录、切实保障生产供应、全面配备优先使用”三大具体措施，为真正实现降低群众药费负担、提升质量安全水平提供了清晰的改革路径。着眼基层，《意见》的有效实施和基本药物制度的提质运行需要紧盯梗阻问题、打通任督二脉，真正激发基层活力、保障群众健康。

目录遴选要让疾病说了算

基本药物在我国主要是指适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品。过去，一些质优、价廉的药品品种，配送率普遍较低或是直接不供货。确实是临床急需的，机构往往冒着风险进行网下加价采购；或者直接不采购，老百姓看病无药可用，形成“僵尸”标，基层一线长期处于一种采购“纠结”状态。因此，从目录的优化来看，要综合考虑基层医疗卫生机构的医疗服务能力、疾病谱、用药习惯，尽可能精准界定好“基本”二字在目录品种上的选择，多倾听基层医生意见，将防治必需的药品充实到目录中。质优、价廉的品种，政府可通过适当财政补助以确保稳定供应。

政策宣传要让医患都认可

基本药物制度的宣传缺乏必要的舆论引导，居民对基本药物制度了解不深、热情不足，甚至片面地认为基本药物就是低价药中的“劣质药”。强化基本药物制度的政策宣传，要多部门联动、多路径推动制度的宣传。不仅是用药知识、药品政策的社会宣传，还有能够满足基本需求的功能宣传；不仅是面向群众的公益宣传，还要从疾病诊疗角度、面向基层一线医护人员开展专业化宣教，真正形成社会接受、百姓认可、医生认同的基本药物制度的良好氛围。

慢病目录要让上下互联通

国家要求二级、三级医疗机构“优先使用基本药物”，这是当前分级诊疗推进的一个关键点，但在实际使用中并未得到严格执行。同时，基层医疗卫生机构全部为基本药物，与二级、三级医院之间用药完全隔离、渐行渐远。尤其是高血压、糖尿病等慢性疾病用药矛盾更为突出，患者经二级、三级医疗机构诊治后到基层医院进行康复治疗，但基层医院往往没有相同品种的药物，患者只能到药店购买或者返流到城市大医院。一方面，城市大医院为应对此类患者，广开便民普通门诊，诊疗人次虚高；另一方面，因患者在基层医疗卫生机构购买的药品不齐全，增加了患者赴大医院购买药品的时间和经济成本，遭到质疑和不信任，门诊人次不升反降，尤其是慢性病的诊疗服务水平持续下滑。

《意见》明确提出“促进上下级医疗机构用药衔接，助力分级诊疗制度建设”的总体要求。在具体落实时，要采取措施督促二级、三级医院按规定配备基本药物、优先使用基本药物，要以地级市为单位，卫生行政部门牵头在药品遴选时统一本地区药品特别是高血压、糖尿病等慢性病药物品种，实现二级、三级医疗机构和基层医疗卫生机构用药的双向对接，既可省去老百姓购买药品的“往返跑、多花费”，同时也让大医院聚焦疑难疾病、基层帮扶，切实让基层医院接得住、看得了慢性病，有效提升医疗资源的使用效能。

招标制度要让流程更科学

现行基本药物集中招标采购存在采购周期过长、配送企业选择方式不科学、中标药品供货时断时续等诸多不足，需要从招标方式、管理规定上进行科学梳理。

“两票制”需要科学定义。省基本药物设置投标人为药品生产企业，中标后由其选择的配送企业将产品配送到医疗机构，实质上已经实现了“两票制”。现在要求每家医疗机构采购的每个药品供应商都必须提供“两票制”证明资料，人为增加了生产、配送企业的工作量，导致许多价格低、用量少、利润小的药品不供货，严重影响临床用药。

招标流程需要化繁就简。省级药品招标采购只确定入围品种，再由地级市组织进行价格谈判，最终确定医疗机构使用药品，如此“化整为零”的做法背离了“以量换价”的省级招标初衷，又使投标人额外增加了投标的工作麻烦和投标成本（该成本最终还是转化到采购人身上），同时采购人要针对省招标、市价格谈判反复多次申报品种、数量，过程显得“画蛇添足”。

投标资质需要精准考量。招标采购的投标主体设定为药品生产企业，药品经营企业参与竞争的竞争权被人为剥夺。一些外省药品生产企业由于路途遥远、对具体省份的政策、市场不熟悉、投标费用高等原因不能或不愿参加招标；一些大型药品经营企业具备药品配送能力，具备产品省内包销或代理的经验和模式，但由于规定限制不能参与投标；许多外省生产企业中标后短时间内匆匆确定配送商，导致不配送、配送迟等问题频出，主管部门难以界定责任在生产企业还是配送企业，导致采购人订单得不到响应的现象愈演愈烈。

经费保障要让基层可期待

在基层，一些医务人员因为要用的药品经常采不到或者基本药物目录里没有，对基本药物制度多有情绪。从医疗机构层面看，以高邮市为例，从2011年开始确定的基本药物补助政策，村卫生室按农村常住人口确定为27元/人，由县乡两级财政分担，其中，县级财政按每人口17元补助，乡镇财政按每人口10元补助，补助标准从改革以来一直未改变，且由于乡镇财力有限，补助往往还不能及时足额到位。从经济物价指数、机构运行成本看，经费获得感持续下降。

基层医疗卫生机构是实施基本药物制度的主战场，医务人员是落实基本药物制度的主力军。要逐步调整基层医疗卫生机构的经费补偿机制，在保证品种目录的同时，一方面通过服务量的增加来为医务人员提收入；另一方面，要通过财政基本药物补助的动态调整、医保基金的科学补偿来为基层医疗卫生机构提供资金支撑，要大胆探索基层财务运行新机制，大力推行“放管服”，真正从政策上持续完善、行政上不断支撑、资金上稳定保障、管理上激发活力。