落实纲领性文件更加不能走偏

文/张 强

2009年3月，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求：加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，保障人民群众安全用药。以2009年8月原卫生部、国家发展改革委等部门联合印发的《关于建立国家基本药物制度的实施意见的通知》、2013年2月《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》、2018年9月《国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见》3个文件为标志，我国的基本药物制度建设走过了建立、巩固、完善3个发展历程。

好制度陷入“孤军”困境

国家基本药物制度作为一项重大民生工程，近10年来的实践和发展，对健全药品供应保障体系、保障人民群众基本用药发挥了基础作用，对助力深化新一轮医改、降低药品价格、减轻患者用药负担、缓解看病贵问题等发挥了积极作用。但是，随着经济社会发展和医改深化，当前的基本药物制度不能满足人民日益增长的美好生活需要和健康需求，突出表现在：

对于基本药物制度在深化医改、建设健康中国的功能定位和衔接联动缺乏清晰的制度设计，基本药物制度在完成了撬动新一轮医改的使命后似乎陷入了“孤岛”，单兵突进而难以有效发展，甚至社会上出现了否定基本药物制度的声音。

国家基本药物配备使用缺乏有效的正向激励机制。以辽宁省为例，在实际工作中，基层医疗卫生机构由于形成了有力的行政管理和绩效考核，配备使用比例较高，截止到2017年年底，全省基层医疗卫生机构《国家基本药物目录》内药品配备使用比例达到62.3%，但是二级以上医疗机构配备使用比例较低，一定程度上制约了分级诊疗制度建设的推进。

与基本医保、新农合报销支付政策未能有效联动。《国家基本药物目录》内药品虽然都纳入医保、新农合报销目录，但在支付报销方面并无差别，对《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出的“基本药物报销比例明显高于非基本药物”的要求普遍落实得不好，国家基本药物的保基本功能没有真正发挥出来，群众的获得感不强。

基本药物目录的省级增补破坏了基本药物制度的顶层设计。绝大部分省份对国家基本药物目录进行了省级增补，有的省份甚至增补了上千种，严重破坏了基本药物制度的初衷，弱化了国家基本药物保基本的属性。

由于国家基本药物目录调整周期长，未能与临床用药有效联动，出现了基本药物不能完全适应临床基本用药需求的问题。

伴随着药品价格改革和各地集中采购方式方法的不规范，基本药物的价格形成机制未能实现与市场供需的有效联动，行之有效的价格监管作用发挥得不充分，药品短缺问题频发，不利于基本药物的供应保障。

树立核心意识 坚持主导地位

新近发布的《关于完善国家基本药物制度的意见》的出台，对于基本药物制度运行过程中出现的问题将起到纠偏和促进作用。《意见》进一步明晰和强化了基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，从基本药物的遴选、生产、流通、使用、支付、监测等环节提出了进一步的完善政策，更加注重与“三医联动”改革做好衔接，推动分级诊疗制度建立，从而带动药品供应保障体系建设全面推进，保障药品安全有效、价格合理、供应充分。

《意见》是指导今后一个时期基本药物制度建设的纲领性文件。在贯彻落实过程中，我们需要着重把握以下几点：正确把握功能定位。国家基本药物制度是药品供应保障体系的基础，是医疗卫生领域基本公共服务的重要内容。我们要坚持以人民健康为中心，正确把握基本药物的功能定位，推进国家基本药物制度建设不走偏、不变形，切实把《意见》的要求落实到位，发挥基本药物制度的应有功能，推动健康中国建设。

要完善价格形成机制。要充分考虑药品的特殊商品属性，不断完善药品生产、流通、使用全链条的政策和衔接，建立有效的监管联动体系，不断规范药品购销秩序，建立基于临床价值和市场供需为核心的双向调节的价格形成机制，推动医药产业结构调整和转型升级。

完善供应保障机制。进一步总结借鉴近年来药品集中分类采购和解决药品短缺的有效经验做法，发挥政府和市场两方面作用，引导药品生产企业和医疗卫生机构供求信息的有效对接，坚持以省为单位的网上药品集中采购方向，实行一个平台、上下联动、放管结合、分类采购、公开透明、强化监管，健全完善以政府为主导、充分发挥市场机制作用，以医疗机构和药品生产企业为主体、以满足临床需求为核心的药品集中采购工作新机制。落实药品分类采购政策，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产竞争充分的药品，主要目标是降低药品不合理价格，对于急（抢）救药品、儿童用药、罕见病用药、短缺药品、用量小竞争不充分的药品，主要目标是保障药品供应。同时，不断完善药品种类、价格的动态调整工作机制和短缺药品监测预警分级应对的工作机制，确保基本药物的临床供应保障。

完善激励约束机制。要树立国家基本药物在治疗中的核心用药意识，坚持基本药物的主导地位，强化医疗机构基本药物使用管理，不断提高医疗机构基本药物使用量。公立医疗机构根据功能定位和诊疗范围，合理配备基本药物，保障临床基本用药需求。要着力提高二级以上医疗机构国家基本药物配备使用水平，注重与基层医疗卫生机构用药衔接，建立医疗机构和医务人员的激励约束机制，实现上下联动，为基层首诊、双向转诊提供用药保障。

切实降低患者负担。要真正发挥医保支付的杠杆调节，推进医保支付报销政策与基本药物制度建设的有效衔接，逐步提高基本药物实际保障水平，真正体现出国家基本药物与非基本药物医保报销支付的差别，最大程度减轻患者药费支出，增强群众获得感，引导患者主动使用国家基本药物，减少医保经费支出，切实使基本药物制度成为一项民生工程。同时，结合分级诊疗制度建设，实行不同层级医疗机构的差别化逐级递减支付比例，真正把患者留在基层。