向左走or向右走？——低NIHSS评分的急性大血管闭塞患者应该接受动脉内治疗吗？

1 背景

2015年关于急性卒中动脉内治疗的五项随机对照研究宣告血管内治疗春天的开始。大血管闭塞患者的动脉内治疗方案随即被纳入急性缺血性卒中救治指南，结束了以阿替普酶静脉溶栓为唯一金标准的时代。然而指南中对进行动脉内治疗患者的入选标准仍建议为美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分6分以上的患者。无论医生还是患者家属，当面对临床症状已经较为严重的大血管闭塞患者时，一般较容易做出积极进行动脉内治疗的决策。但事实上，大血管近端闭塞与血压、侧支循环、临床症状等因素形成复杂的交互作用，导致部分大血管闭塞患者出现相对较低的NIHSS评分，对这部分就诊时症状轻微的患者，是否应该采取积极的动脉内治疗呢？这篇文章向我们展示了来自德国的一项单中心研究结果。

2 方法

对该中心2008-2016年41例大脑中动脉M1段闭塞、NIHSS评分≤5分的机械取栓患者进行回顾性分析。患者治疗前均接受了多模式计算机断层扫描（computed tomography，CT）及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，多模式CT包括平扫CT及CT血管成像，多模式磁共振包括弥散加权成像、液体衰减反转恢复序列、磁敏感加权成像及三维时间飞跃法磁共振血管成像。发病在4.5 h内的患者首先接受静脉溶栓，随后桥接动脉内治疗，否则直接进行动脉内治疗。术后24～36 h复查CT或MRI影像，90 d后随访改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分。

3 结果

入组患者病灶左右半球分布各半，栓子平均长度为10 mm（4.6～23.1 mm），术前Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early C T Score，ASPECTS）为8.8（6～10）分。经脑血管造影评估，70%以上的患者具有良好侧支循环（3～4级）。其中仅6例患者术前桥接了静脉溶栓。血管内治疗平均手术时间为119 min，起病到血管再通的平均时间为407 min（34例），有7例患者的起病确切时间不明。术后24 h平均ASPECTS为8.1（5～10）分，7例术后并发了蛛网膜下腔出血，其中5例为局灶无症状性出血，2例为症状性出血。90 d后有40例患者接受随访，75%患者获得良好临床预后（mRS评分≤2分），3例死亡，其中1例死于严重下呼吸道感染，其他死于卒中。

4 讨论

针对2015年以来血管内治疗的五项大型随机对照试验进行荟萃分析的HERMES（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke trials）研究显示：接受动脉内机械取栓治疗的患者90 d良好预后率（mRS评分0～2分）可达46%，显著优于对照组（26.5%）。虽然其中入组的临床症状较轻（NIHSS评分≤10分，177例）的患者较少，但在这部分人群中，动脉内治疗仍显示具有获益的疗效趋势。有研究发现很多低基线NIHSS分值（0～7分）的患者临床预后变异非常大，相当大一部分患者会出现临床症状恶化。另外，考虑到NIHSS评分会低估右侧半球梗死患者实际的功能障碍程度，如果不积极给予动脉内治疗，往往预后欠佳。这都说明单从就诊时的NIHSS评分判断预后或选择治疗方式是不够的，NIHSS评分低的患者仍需接受进一步检查明确是否具有大血管闭塞。本研究结果显示积极动脉内治疗可使大部分低NIHSS评分的M1段闭塞患者获得良好预后。

但该研究也存在明显不足：首先是缺少对照组，无法评估在同样情况下，是否单纯静脉溶栓或不进行溶栓也能获得相近的良好预后；另外此研究仅限定在前循环，尚未对后循环梗死患者进行观察。

有兴趣的同道们，不妨一起来做个多中心临床研究，为这一特殊类型、难以进行治疗抉择的急性脑梗死患者进行动脉内治疗的价值提供更客观、可靠的证据。