卒中一级预防风险评估与用药原则

何俐

【关键词】缺血性卒中；一级预防；风险评估；用药原则

【DOI】10.3969/j.issn.1673-5765.2018.06.002

在我国，卒中已超过心血管疾病和恶性肿瘤成为第一致死病因，并具有高发病率、高致残率、高复发率的特点，严重影响患者的健康与生活质量[1]。卒中的一级预防是指预防首次卒中，即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体，通过早期改变不健康的生活方式，积极控制危险因素，以达到减少卒中发生的目的。目前，76%以上的卒中为首次发作，所以有效的一级预防对于降低卒中的发病尤其重要[2]。美国心脏学会/美国卒中学会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）在2014年更新了卒中一级预防指南[3]，2015年我国也发布中国卒中一级预防指南更新[4]。备受瞩目的是，AHA和美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）于2017年11月15日发布了高血压指南，重新定义了高血压诊断标准并下调了干预时机，反响巨大[5]。本专题将对卒中一级预防临床实践研究结果、用药指征及相关指南进行探讨与解读，为临床卒中一级预防规范治疗实践提供参考。

1 卒中风险评估

1.1 明确卒中危险因素 卒中一级预防的关键是控制危险因素，卒中危险因素包括可控和不可控危险因素，重要的危险因素包括年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动与其他心脏病及无症状颈动脉狭窄等[6]。

此外，静止性脑梗死（silent brain infarction，SBI）、脑白质高信号和微出血灶被认为与卒中发生相关，可能是潜在的危险因素。近期发表在Stroke杂志的一篇荟萃分析结果显示，SBI存在于约20%的老年人群，卒中风险增加2倍，有助于预测和识别再卒中的发生[7]。也有研究指出应对存在无症状性脑梗死、白质高信号或微出血灶患者进行卒中一级预防[8]。但目前尚没有针对性的随机对照研究，指南也没有推荐规范的治疗措施，且筛查成本较高，因此尚需更多研究来评估预防或治疗，暂时不推荐作为常规筛查项目。

1.2 使用卒中风险评估工具 一级预防应使用风险评估工具对患者进行首次卒中风险评估[9]，其意义在于在做好一级预防的同时，须提醒临床医生及患者药物预防可能存在的风险，治疗决策的制定需要考虑整体风险，而不能泛化使用药物进行卒中一级预防。以阿司匹林为例，在降低卒中风险的同时，其消化道出血等副作用也越来越受到关注[10]。因此如何规范使用抗血小板药物，权衡利弊，获得最佳的治疗效果成为亟待解决的问题。美国预防医学会工作组（U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF）2016年临床指南再次强调在10年心血管风险≥10%的50～59岁人群中使用低剂量阿司匹林一级预防不增加出血风险[11]。

2 合理用药原则

2.1 高血压 高血压是卒中最重要的危险因素，降压达标可最大限度地降低卒中发生。AHA/ACC发布的2017年高血压指南，其中最重要的更新是重新定义了高血压诊断标准：用≥130/80 mmHg取代以往140/90 mmHg的高血压标准。同时对于用药干预时机也有所前移，指南建议对于有冠状动脉粥样硬化性心脏病和（或）卒中病史，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥10%的患者，平均血压≥130/80 mmHg时就应考虑应用降压药物。如果没有冠状动脉粥样硬化性心脏病和卒中病史，而且10年动脉粥样硬化性心血管病风险＜10%，启动用药的血压阈值是≥140/90 mmHg[5]。撰写委员会主席Paul K.Whelton教授指出，这一定义体现了早期干预的重要性，但并不意味着一定要用药，而是可以通过生活方式干预降低卒中风险。

美国指南对于血压分级理念和治疗理念的改变，体现了其以积极的态度将高血压防线前移，加强了人们对管理血压必要性的认识，可进一步提高高血压的防治水平，对减少卒中初发具有重要意义。在高度重视血压的同时，我国是否适合下调高血压诊断标准及控制目标，因国情不同、地域不同、人种不同、经济状况不同，疾病谱的发生状况不同，循证证据也有差别，尚需依据中国人群高血压的特点，包括目前血压在130/80～140/90 mmHg的人数，以及这些人群中10年心血管风险≥10%的比例等，制定出适合国人的防治标准。

目前我国《缺血性卒中的一级预防指南》等指南仍建议高血压患者定期监测血压和适当的治疗，包括改变生活方式和药物治疗[4，12]。必须强调生活方式的改变是第一线的治疗。对于生活方式干预不能改善至正常的高血压患者应及时采用降压药治疗，目前我国的目标血压仍为＜140/90 mmHg。在药物选择方面，成功降低血压对于减少卒中风险比一个特定药物的选择更重要，应在患者的血压特点和对药物耐受性的基础上个体化选择五大类有效的降压药物。药物治疗期间自我监测血压以改善血压控制是不可缺少的重要措施。

2.2 糖尿病 糖尿病患者在专科医师指导下控制血糖与糖化血红蛋白达标的同时，应使用他汀类药物以降低卒中风险，特别是同时伴有其他危险因素的患者。10年心脑血管疾病风险低的糖尿病患者，阿司匹林作为卒中一级预防的有效性尚不明确，因此糖尿病均使用阿司匹林是不合理的，应根据患者的10年心脑血管疾病风险确定是否使用抗血小板药物[13-14]。

2.3 血脂异常 针对血脂异常应该明确卒中一级预防他汀类药物的使用有别于二级预防。对于10年心脑血管事件风险高（10年风险≥7.5%）的高脂血症或家族性高脂血症的患者除改变生活方式外，推荐使用他汀类药物进行卒中一级预防[15-17]。

2.4 抗栓治疗 在卒中一级预防中对于低风险的个体，预防性使用阿司匹林是无效的，因此仅针对心脑血管疾病危险性高（10年风险≥10%）、女性、糖尿病患者推荐预防性使用阿司匹林，并认为获益超过治疗相关的风险[4]。

而对于非瓣膜性心房颤动患者，若CHA2DS2-VASc[Congestive heart failure，Hypertension，Age≥75y（doubled），Diabetes，previous Stroke（doubled），Vascular disease，Age 65～74 years，female Sex category]评分≥2分且出血风险在可接受范围内，则推荐使用口服抗凝药，可选方案有华法林[国际标准化比值（international normalized ratio，INR）控制在2.0～3.0]及新型口服抗凝剂如利伐沙班、达比加群[18]。

近年来心源性卒中的发生呈上升趋势，致残率、致死率高，严重危害中老年人群健康与生命，因此应特别强调在年龄＞65岁的个体考虑体检时测脉搏及心电图，积极筛查心房颤动，早期预防，减少心源性卒中的发生。

2.5 无症状颈动脉狭窄 目前不推荐对低风险人群筛查无症状颈动脉狭窄。但如果患者存在无症状颈动脉狭窄应每日服用阿司匹林和他汀类药物。这类患者还应该筛查其他可治疗的卒中危险因素，并采取合适的医疗手段干预，并建议患者改变不良生活方式[19-20]。

对颈内动脉狭窄＞70%的患者，如果围手术期卒中、心肌梗死或死亡的风险较小（＜3%），可考虑行颈动脉内膜剥脱术。要接受颈动脉内膜剥脱术的患者，除非有禁忌证，术前术后都应该使用阿司匹林。对于血管造影显示管腔狭窄程度＞60%，超声检查狭窄程度超过70%的患者可考虑行预防性颈动脉支架置入术。但是支架置入术与单用药物治疗的疗效比较尚缺乏充分的证据[21-22]。

综上所述，尽管卒中是全球特别是我国危害巨大、死亡率居第一的慢性疾病，但是可防可治，具有较成熟的防控指南与防控措施。因此，我们应高度重视卒中一级预防，在指南的指导下医师应准确评估卒中风险，权衡风险和获益，科学合理用药，努力使血压、血脂和血糖控制达标，同时加强患者教育，提倡健康生活，医患共同防御卒中，以增进国民健康，最大限度地减轻社会和家庭负担[1]。

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