一个任重道远的话题：基层医院对急性缺血性卒中诊治指南的实践

王建红，杨树，郭富强

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点。卒中发病后，急性期的治疗至关重要，对可疑卒中患者行及时、规范的评估和治疗可显著改善患者的预后[1]。基层医院经常是广大卒中患者初次就诊的医院，担负着AIS最初诊疗的重要任务。随着移动医疗的发展，区域化卒中救治网络建设目前正处于起步阶段，基层医院更是其中不可忽视的重要角色。这些都要求基层医院专业诊疗技术和流程规范化，遵循相关指南。但由于基层医院医务人员和设备配置参差不齐，临床上落实指南时不可避免会存在各种问题。本文就基层医院最常面临的卒中诊疗各个方面在临床实践中的规范化实施进行了概况和总结。

1 AIS的急诊评估及治疗-转运

2018年美国心脏学会/美国卒中学会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）发布的急性缺血性卒中早期管理指南建议使用程序化、组织化、系统化操作规程对疑似卒中患者进行急诊评价及处理，目标是在患者到达急诊室后60 min内完成脑计算机断层扫描（computedtomography，CT）等基本评估并做出治疗决策[2]。卒中患者静脉溶栓存在治疗时间窗，但在真实世界医疗资源分布不均，基层医院极少具备神经内科独立的急诊或独立溶栓小组，因而无法直接引用大医院对AIS静脉溶栓治疗流程的管理模式。因此，在现有医疗条件基础上，充分利用各级医院的医疗资源，实行AIS患者的院间治疗-转运（drip-and-ship）势在必行。治疗-转运过程是指对于AIS患者，在基层医院先行初步评估和治疗，对需要进一步处理的患者及时转运到有资质的医院行下一步救治。基层医院需具备支持远程救治的网络系统（电话或视频），以便上级医院医师随时了解患者情况并进行远程指导。

患者转运过程中，应给予常规标准治疗（如气道管理、静脉输液等），若无静脉溶栓禁忌证，应给予静脉溶栓治疗，并监测其血压、神经反应和过敏反应，同时警惕静脉溶栓后颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）的症状和体征。上级医院接到基层医院呼叫电话后，随之启动卒中小组，并做好接诊患者的准备。目前已有研究显示，对于医疗水平相对较低地区的AIS患者救治，治疗-转运的方式安全、有效[3]，更有利于进一步的早期血管内治疗[4]。

2 AIS的影像评估

在AIS急性期，影像学检查评估非常关键，直接关系后续治疗和患者预后。目前基层医院一般均能行急诊平扫计算机断层扫描（noncontrast computed tomography，NCCT），不仅可立即排除ICH病变，也可早期识别由大血管闭塞引起的AIS，NCCT上显示的动脉高密度征是提示大血管闭塞的影像评估方法之一。根据2017年《急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识》（以下简称《共识》），发病3 h内美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分≥9分，或发病6 h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞[5]。

此外，基层医师还应进一步掌握应用NCCT进行早期Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）评估，这是评估大脑中动脉供血区早期缺血改变的半定量评分系统，主要目的是评估患者预后及有无行血管内治疗的可能，根据《共识》建议，对于ASPECTS≥6分或核心梗死体积＜50 ml的AIS患者，推荐尽早行血管内治疗。对这类患者应及早转运至上级医院以免耽误最佳治疗时间窗，ASPECTS使治疗决策的制定变得简单、快速和可靠。

对可能大血管闭塞的患者，除时间窗外，根据影像学评估对于选择适合血管内介入治疗的患者尤其重要。根据《共识》建议，对提示有大血管闭塞的患者，当医院无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除ICH后，快速进行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。一旦明确有大血管闭塞的存在，可通过灌注影像[如CT灌注成像（CT perfusion，CTP）、灌注加权成像（perfusion weighted image，PWI）]进一步评估可挽救脑组织的范围（缺血半暗带），更准确指导治疗和评估病情。鉴于有的卒中中心不能行灌注影像检查，可通过CT血管成像（CT angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）源图像进行梗死核心和缺血半暗带的判断。总之，在临床行血管内治疗前评估常用的影像学检查组合是：①CT+DSA；②CT+CTA/CTP+DSA；③MRI+MRA/PWI+DSA。

3 AIS急性期的治疗

3.1 静脉溶栓 大量临床试验及国家卒中登记研究都证明了静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治疗在降低AIS患者致残率方面的疗效，但静脉溶栓有4.5 h“治疗时间窗”限制，实际临床中仅有少部分AIS患者能接受静脉溶栓治疗。国内AIS患者溶栓率仅为1.6%[6]。不能接受静脉溶栓最常见的原因是患者送医院就诊的延误，国外AIS患者院前延迟时间中位数为2.5～7.9 h，我国患者的院前延误时间明显长于国外，中位数为10～15 h[7]。考虑到rt-PA治疗相关的出血风险，又缺乏上级医院的远程指导，基层医师为了避免医患纠纷等意外发生，很多患者在基层医院就错失了可以应用rt-PA的宝贵时间窗。因此，加强基层神经科医师的卒中救治培训尤为重要。

有条件的基层医院可根据NIHSS评分对患者进行分层及基本的影像学检查，在上级医院远程指导下决策是否静脉溶栓，对适合的患者完成静脉溶栓治疗，同时基层医师还应了解患者转运过程中应监测的事项，尤其静脉溶栓后提示ICH的症状和体征。容易导致静脉溶栓后早期ICH的相关因素有：NIHSS评分高（＞22分）、溶栓前脑CT显示脑水肿、老年（＞75岁）、高血糖、先前使用抗血小板制剂、血小板计数较低、超过时间窗（＞6 h）等，具有这些相关因素的患者须密切关注。也有研究者提出评估静脉溶栓相关的ICH评分简单实用，评分的项目包括心脏瓣膜病史、使用阿司匹林、收缩压140 mmHg或以上、NIHSS评分＞10和20分、血小板计数＜25×104/mm3、使用静脉抗高血压药物等[8]。

3.2 血管内治疗 自2015年以来，AIS的治疗进入机械取栓时代，各国指南相继将机械取栓作为急性前循环大血管闭塞的首要治疗方式，并给予最高级别的推荐。但血管内治疗必须在有资质的卒中中心才能进行，目前指南推荐的血管内治疗时间窗是6 h，对于很多超时间窗的AIS患者，是否可以行血管内治疗，国内外学者一直在探索。2017年应用磁共振弥散加权成像（diffusion weighted image，DWI）或CTP评估临床半暗带分诊醒后及晚发表现的卒中应用Trevo行神经介入治疗（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake-Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究发表，将取栓时间窗延长到24 h，在6～24 h之内符合入组的AIS患者能够从取栓治疗中获益。从病例选择来看，DWAN研究是AIS血管内治疗患者选择从“时间窗”向“组织窗”迈进的黎明[9]。2018年初发表的磁共振弥散和灌注加权成像观察卒中进展（Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，DEFUSE 3）研究，被认为是史上疗效最佳的急性卒中临床研究，结果显示发病在6～16 h之内的AIS患者能够从机械取栓治疗中显著获益。研究取得成功的关键是严格评估患者术前“组织窗”，定量评估梗死核心和低灌注区。DEFUSE 3研究的发表标志着利用“组织窗”精准选择取栓患者的时代已经来临[10]！

“机械取栓时代，静脉溶栓还需要吗？”很自然成了当前讨论的热点话题之一。到底静脉溶栓桥接血管内取栓与直接血管内治疗孰优孰劣，各大研究结果不一，总之应根据患者的实际情况选择最适宜的治疗方案。根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》有机械取栓指征时应尽快实施，有静脉溶栓指征时机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓[11]。

颅内大血管闭塞行机械取栓的疗效被证实后，学者们又开始探索远端血管如大脑中动脉M2、M3段或是大脑前动脉行机械取栓治疗的疗效，目前仍是探索阶段，但已有研究显示在远端血管行血管内开通治疗取得了良好效果[12-13]，相信随着介入技术与新型设备的不断提高，颅内远端血管行血管内开通治疗将不成难题。

3.3 抗血小板治疗 抗血小板治疗是AIS患者的常规治疗。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，卒中急性期时，关于抗血小板的治疗，建议：不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300 mg/d，急性期后可改为预防剂量；溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用[14]。根据《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》建议：需行血管成形术时，于术前或置入支架后即刻给予阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，术后氯吡格雷75 mg/d，持续至少3个月，阿司匹林100 mg/d，持续6个月以上[11]。

双重抗血小板治疗在AIS中的应用比较广泛，可从双抗获益的患者主要包括卒中复发风险高而出血风险低的患者：高危短暂性缺血发作及小卒中、症状性颅内及颅外动脉重度狭窄或闭塞、高危心房颤动（atrial fibrillation，AF）而有抗凝禁忌证等，但需避免盲目扩大适应证[15]。

3.4 抗凝治疗 抗凝治疗不是AIS的常规治疗推荐，一般是在一些特殊的患者如心源性脑栓塞、部分脑动脉夹层时，给予抗凝治疗，其他患者主要给予抗血小板治疗。心源性卒中是AIS的常见类型，其中AF是最常见的原因。在AF患者中，有卒中病史者卒中风险最高，口服抗凝剂能降低2/3的卒中复发风险。AIS患者入院后行心脏评估，有近1/4的AF可能是新发现的。多数AF患者口服抗凝剂可预防卒中复发[16]。有研究显示，合并有AF的AIS患者静脉溶栓后再栓塞风险高，易发生ICH转化，与患者不良预后相关[17]。卒中单元中对心脏的密切监测，有可能成为一个廉价的非侵入性检测方法来提高阵发性AF的检出率，可更好地改善卒中二级预防[18]。

脑动脉夹层是卒中尤其是青年卒中的重要原因之一。随着影像学技术的发展，动脉夹层的检出率越来越高[19]。目前研究认为脑动脉夹层主要通过血栓栓塞而非低灌注机制导致临床事件，所以治疗时一般首先考虑抗凝和抗血小板治疗，二者均能降低缺血性卒中的风险，究竟孰优孰劣，各临床研究结论不一。但鉴于抗血小板治疗的经济性、方便性和安全性，临床上通常首先考虑抗血小板治疗。在基层医院，临床医师对脑动脉夹层病变的诊治尚缺乏经验，还需在有条件的卒中中心明确诊断后进行治疗。

3.5 血压、血糖管理 根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》，准备静脉溶栓的患者，血压应控制在收缩压＜180 mmHg、舒张压＜100 mmHg；卒中后24 h之内血压升高的患者应谨慎处理，血压不宜下降过低，应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况[14]。高血压不一定是影响静脉溶栓预后的因素[20]，但急性期血压持续升高，是溶栓后发生ICH转化的独立危险因素[21]。因此当血压持续升高，收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，应谨慎降压治疗，并严密观察血压变化。

入院时血糖水平与临床症状严重程度、梗死面积大小呈正相关[22]，且在糖尿病患者，血糖水平的升高与AIS患者3个月不良功能预后相关[23]。随机血糖、糖化血红蛋白的检测简便易行，加强对血糖的管理可更好地改善AIS患者的功能预后。

4 小结

总之，AIS的诊治是一项涉及多学科多团队的系统性工程，而加强基层医院的卒中规范化诊疗更是任重道远。近年来，我国脑血管病诊疗水平及科研能力大大提高并跃居世界前列，但这些成绩主要来自大中城市三甲医院，而基层医院在各方面都相对薄弱。现实条件和当前国家的医疗政策都将基层医院的发展提上日程，基层医院将在大医院的引领和支持下，和大医院携手合作，共同提高卒中的诊疗水平，形成以高级卒中中心为核心的区域性卒中救治网络。只有医疗资源充分整合、各级医院充分联动起来，才能满足广大中国患者的就医需求，大大改善卒中患者的临床预后。

[1]GROSS H，GROSE N.Emergency Neurological life support：acute ischemic stroke[J].Neurocrit Care，2017，27（Suppl 1）：102-115.

[2]POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al.2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J/OL].Stroke，2018，49（3）：e46-e99.https：//doi.org/10.1161/STR.0000000000000158.

[3]SHETH K N，SMITH E E，GRAU-SEPULVEDA M V，et al.Drip and ship thrombolytic therapy for acute ischemic stroke：use，temporal trends，and outcomes[J].Stroke，2015，46（3）：732-739.

[4]DEGUCHI I，MIZUNO S，KOHYAMA S，et al.Drip-and-Ship thrombolytic therapy for acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2018，27（1）：61-67.

[5]中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识[J].中国卒中杂志，2017，12（11）：1041-1056.

[6]WANG Y，LIAO X，ZHAO X，et al.Using recombinant tissue plasminogen activator to treat acute ischemic stroke in China：analysis of the results from the Chinese National Stroke Registry（CNSR）[J].Stroke，2011，42（6）：1658-1664.

[7]李晶晶，佟旭，曹亦宾.急性缺血性卒中静脉溶栓治疗院前和院内延误现状分析[J].中国卒中杂志，2016，11（11）：991-996.

[8]LOKESKRAWEE T，MUENGTAWEEPONGSA S，PATUMANOND J，et al.Prediction of symptomatic intracranial hemorrhage after intravenous thrombolysis in acute ischemic stroke：the symptomatic intracranial hemorrhage score[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（11）：2622-2629.

[9]NOGUEIRA R G，JADHAV A P，HAUSSEN D C，et al.Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct[J].N Engl J Med，2018，378（1）：11-21.

[10]ALBERS G W，MARKS M P，KEMP S，et al.Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging[J].N Engl J Med，2018，378（8）：708-718.

[11]中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J].中国卒中杂志，2015，10（7）：590-606.

[12]ALTENBERND J，KUHNT O，HENNIGS S，et al.Frontline ADAPT therapy to treat patients with symptomatic M2 and M3 occlusions in acute ischemic stroke：initial experience with the Penumbra ACE and 3MAX reperfusion system[J].J Neurointerv Surg，2018，10（5）：434-439.

[13]CHEN C J，WANG C，BUELL T J，et al.Endovascular mechanical thrombectomy for acute middle cerebral artery M2 segment occlusion：a systematic review[J/OL].World Neurosurg，2017，107：684-691.https：//doi.org/10.1016/j.wneu.2017.08.108.

[14]中华医学会神经病分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[15]吴川杰，宋海庆，汪玉平，等.急性缺血性脑血管病的双联抗血小板聚集治疗应有原则[J].中国脑血管病杂志，2017，14（12）：669-672.

[16]SPOSATO L A，CIPRIANO L E，SAPOSNIK G，et al.Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol，2015，14（4）：377-387.

[17]LIBMAN R B，KWIATKOWSKI T，ELZAMMAR Z M，et al.Is asymptomatic hemorrhagic transformation really innocuous?[J].Neurology，2012，78（21）：1703-1704.

[18]TU H T，CHEN Z，SWIFT C，et al.Smartphone electrographic monitoring for atrial fibrillation in acute ischemic stroke and transient ischemic attack[J].Int J Stroke，2017，12（7）：786-789.

[19]AMSALEM Y，PORAT L，JAVITT M C，et al.Internal carotid artery dissection among younger and older patients with acute ischemic stroke[J].Int J Neurosci，2018，128（4）：337-341.

[20]TSIVGOULIS G，FREY J L，FLASTER M，et al.Pre-tissue plasminogen activator blood pressure levels and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2009，40（11）：3631-3634.

[21]KO Y，PARK J H，YANG M H，et al.The significance of blood pressure variability for the development of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke[J].Stroke，2010，41（11）：2512-2518.

[22]DEREX L，ADELEINE P，NIGHOGHOSSIAN N，et al.Factors influencing early admission in a French stroke unit[J].Stroke，2002，33（1）：153-159.

[23]KIM Y S，KIM C，JUNG K H，et al.Range of glucose as a glycemic variability and 3-month outcome in diabetic patients with acute ischemic stroke[J/OL].PLoS One，2017，12（9）：e0183894.https：//doi.org/10.1371/journal.pone.0183894.