卒中茶后—— Ford的“速诊-FAST”改变了卒中世界

张和

19 97年在英国北部一个叫纽卡斯尔（Newcastle upon Tyne）（图1）的城市里发生了一件与卒中学术研究“无关”的小事，但这件小事在10年后却改变了整个卒中世界。

1996年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准了对急性缺血性卒中患者在发病3 h内使用阿替普酶溶栓，从此开始了溶栓治疗卒中的时代。必须指出，1996年人们对阿替普酶治疗卒中的效果仍然有争议，其中一个最主要的问题是如何争分夺秒把患者送入可以使用阿替普酶的医院，否则多数医生都被3 h的时间窗弄的束手无策。

1997年5月，英国纽卡斯尔专攻卒中的神经内科医生Gary A Ford（图2）与几位助手做了一个小小的发明：在借鉴前人研究的基础上，推出一个“卒中速诊”方法，推动了人类卒中历史的进程。他们制定的方法就是“脸-手-语言检查（Face Arm Speech Test）”，简称“卒中速诊-FAST”，用来快速诊断卒中（Face-脸/嘴歪了，Arm-手举不起了，Speech-话说不清了）。刚好4个首字母组合成“FAST”一词，速诊包括了卒中早期出现的面、手、语言三大症状。

图1 Newcastle upon Tyne

图2 Gary A Ford

Ford等人发明的卒中速诊方法，是专门为非医学殿堂正规培训的“辅助医务人员（paramedical staffs）”在救护车上迅速诊断卒中而制定的。请注意，辅助医务人员是指只经过短期急救训练，像救火队员一样，随救护车去一线的医务人员，地位远低于医生和护士。为什么Ford会想到培训急救车的辅助医务人员呢？1997年Ford在英国第一个使用阿替普酶为卒中患者溶栓。当时他在纽卡斯尔市的一所“自由人（Freeman）”医院，这所医院估计规模不大，连急诊室也没有。当时的纽卡斯尔市有3所教学医院，一所是Ford所在的自由人医院，有卒中单元，可以溶栓，但是没有急诊室。另外两家医院虽然有急诊室，但是没有对急性卒中的救治能力，卒中患者按常规处理，不能接受溶栓治疗。可以想象，按照当时的救护原则，急性卒中患者应该被送往有急诊室的其他两所医院。为了让更多的卒中患者得到救治，必须把患者送入可以溶栓的自由人医院，于是Ford等5人决定制定一个救护车速诊程序，让救护车上的辅助医务人员知道如何诊断卒中，然后把患者送入自由人医院。而为了让连护士资格都不具备的救护车辅助医务人员学会初步诊断卒中，速诊方法必须简单易学。举手、看脸、说话：“卒中速诊-FAST”应时而生，且FAST本身就有“快速”之意。

需要指出的是，Ford的原始目的是把卒中患者迅速送入有溶栓条件的自由人医院，并且提前通知值班护士患者可能需要卒中治疗，他们从来没有想到这套再简单不过的速诊方法却改变了整个卒中世界。这5个人分别是Jo Harbison、Anna Massey、Lee Barnett（救护车辅助医务人员）、David Hodge（救护车辅助医务人员）和Gary A Ford。1999年他们在Lancet上发表了一封信介绍了他们的速诊程序，题目是“急救车急性卒中速诊程序”[HARBISON J，MASSEY A，BARNETT L，HODGE D，FORD G A.Rapid ambulance protocol for acute stroke[J].Lancet，1999，353（9168）：1935]（图3）。在信中，Ford明确提及，他们是从心肌梗死患者在急救车上被速诊后，直接送入冠状动脉单元接收溶栓治疗的过程中得到灵感。

大概是卒中“速诊-FAST”太容易掌握了，到了1997年10月，整个纽卡斯尔市的救护车都开始使用这个方法。所有的救护车辅助医务人员都被要求把疑诊的卒中患者直接送到自由人医院并且提前告诉值班护士。在随后的15个月中，123例被速诊怀疑的卒中患者中有102例被确诊为急性卒中或短暂性脑缺血发作，准确率达85%。21例非卒中患者中有3例脑肿瘤，3例陈旧卒中跌倒，5例其他原因导致急性意识障碍，5例血管源性晕厥，3例毒血症或酒精中毒或主动脉瘤破裂，1例癫痫和1例正常颅压脑积水。卒中速诊改变了自由人医院的急诊室，就诊的卒中患者从原来的每月3例激增为每月13例，后来达到每月30例，纽卡斯尔市的卒中患者得到了及时治疗。Ford在分析数据后得出惊人的结论：救护车辅助医务人员速诊卒中，在卒中发病后把患者直接送到卒中中心的平均时间是1 h 12 min，而由其他医生诊断后再推荐到卒中中心的平均时间是6 h，一个在溶栓时间窗内，一个在溶栓时间窗外。另外，从55例救护车转运患者的平均时间纪录来看，从患者发病到电话呼叫救护车用了33 min，电话后救护车到达用了8 min，救护车到医院用了22 min。而由医生平诊诊断后再推荐到卒中中心的时间常在24 h之后。小小的急救车卒中速诊，可以把筛选出的卒中患者在最短的时间内送入最适当的医院，改变了纽卡斯尔以及后来全世界的卒中治疗流程。

卒中速诊非常成功，在英国开始推广使用的最初4个月，卒中的急诊电话增加了55%，成千上万的英国卒中患者从中获益。然而，为什么几乎没有技术含量却有改天换地作用的卒中速诊方法没有被卒中大国的中国和美国学者们发明，而是由一个连急诊室都没有的英国小医院的医生发明的？除了心里有病人，一切为了病人的心态之外，当时的天时地利人和也起了作用。

图3 Lancet刊登的Rapid Ambulance Protocol for Acute Stroke一文

1996年阿替普酶正式进入临床，少数医院出现了卒中急救中心（Stroke Care Unit），但是如何把患者在发病3 h时间窗内送到卒中中心，令人伤脑筋。在纽卡斯尔全城只有一个卒中中心时，为了尽可能把卒中患者送入卒中中心，同时又不影响其他医院的正常病员流量，救护车卒中速诊呼之欲出，应运而生。短短几个月，纽卡斯尔市的卒中患者因为到平诊就医而错过卒中治疗时间窗的概率大大减少了。

就卒中速诊的发明人Ford来说，他还有个人深层次的原因。Ford本人是纽卡斯尔医院的资深卒中专家，纽卡斯尔大学临床药理系教授，英国国立卫生研究院卒中研究部的主任，但是当Ford的岳父得了卒中后，Ford回忆说他当时还是犹豫了一下才拨打急救电话：“虽然是卒中专家身经百战，但人总会担心做错诊断，延误急救”。这种犹豫不定，不愿打扰医生是病人家属延迟打急救电话的主要原因。大家总希望更确定一下。于是先是四处打电话去确定，实际上却耽误救治。卒中与其他疾病不同，因为“时间就是大脑（Time is Brain）”，随着时间的延迟，能挽救的脑组织会迅速减少。

Ford指出，他的卒中速诊方法借鉴了美国的几处卒中中心的方法，尤其是辛辛那提入院前卒中评分（Cincinnati Pre-hospital Stroke Scale）（图4）。在卒中速诊使用初期，Ford沿用了辛辛那提入院前卒中评分，包括了“Face-脸/嘴歪了，Arm-手举不起了，Language Disturbance-话说不清了”的全部内容，其中诊断语言障碍的一句话：辛辛那提的天是蓝天（the Sky is Blue in Cincinnati），常使英国纽卡斯尔的患者感到困惑。虽然美国辛辛那提入院前卒中评分首先使用“脸-手-语言”检查，但是它使用了“语言障碍（Language Disturbance）”一词，“FAL”不上口，而Ford改良后的FAST通俗易懂，又与“快速”接轨。比较两者如下：Ford卒中速诊：Facial Palsy，Arm Weakness，Speech Impairment；辛辛那提入院前卒中评分：Facial Palsy，Arm Weakness，Language Disturbance（说“the Sky is Blue in Cincinnati”）。

辛辛那提入院前卒中评分表由美国卒中大师Joseph Broderick（图5）等人创造，他们的文章发表在1997年10月，比Ford的文章早了两年。然而仅一字之差，荣誉绕过了美国的辛辛那提，功归英国的纽卡斯尔。

图4 辛辛那提入院前卒中评分

虽然起步顺利，卒中速诊亦很快遇到“创新”后常见的冷冻期。一是很多人不相信可以培训救护车上的辅助医务人员，担心他们把其他患者都送到卒中中心。事实证明这些救护车上的辅助医务人员85%的正确诊断率与平诊医生和急救室医生的诊断率是一致的。同时“天时”真的重要，当时正值溶栓治疗开始，这些救护车上的辅助医务人员知道早溶栓对患者的帮助，能目睹患者溶栓后戏剧性的症状改善，所以学意浓厚，斗志昂扬。二是当卒中速诊出现后，只是在几个英国城市里使用，并没有被推广，毕竟Ford的原始目的只是想把急性卒中患者收到他所在的自由人医院。卒中速诊方法一冷十年寒，当初为救护车辅助医务人员制作的大量手册和录像无人问津，直到2007年英国发起了“国家卒中战略计划（National Stroke Strategy）”，才有人想到了卒中速诊方法。

推动卒中“速诊-FAST”的公共宣传战役花了一亿多英镑，唤醒公众认识到卒中是可治性急诊。为了加深印象，当时的广告使用了一个燃烧中的“脑”的画面（图6）。没有人能忘掉燃烧中的脑。当然宣传不是万能的，做研究的需要学会与民众沟通，本来广告中脑燃尽后火灭了，表示过了时间窗就无脑组织可救了，但是很多民众看后却以为只要等一等卒中就自愈了。最初有些人不好接受这个画面，现在卒中“速诊-FAST”换成美女头像后则平息了争议（图7）。

卒中速诊一词也随着扩展使用而发生变化，原来的“检查（Test）”一词，摇身一变成为“时间（Time）”，“Time to call 999/911”，意思是立即打急救电话（图8）。在推动卒中速诊运动时，人们又加上了“行动（Act）”一词，成为Act FAST或“快速行动”。总之，一切为了公众容易理解，方便执行。当时英国的电视广告宣称：行动越快，救脑越多（the Faster You Act，the More of the Person You Save）。Ford承认他的初心只是为了尽早抢救卒中患者，从未想过卒中速诊会成为家喻户晓的公众宣传口号。

图5 Joseph Broderick

图6 燃烧的大脑

图7 FAST宣传图1（左图）

图8 FAST宣传图2（上图）

20 07年英国卫生部打响的卒中“速诊-FAST”的媒体战役，促进了公众对卒中的了解和加快对卒中的反应。有人从3个方面检验了媒体战役的效果：一是国家卒中慈善机构的网站点击率，二是急诊室卒中患者流量，三是溶栓患者增加的情况。结果发现3个指标都大幅增加。为了防止救护车上的辅助医务人员过度选择比较确切的卒中患者而出现可能的遗漏，Ford鼓励他们“宁杂勿精”，反正医院可以处理各种急症。当时英国伦敦的30多家大医院中只有8家医院可以治疗急性卒中患者，如果不是有了卒中速诊，大多数患者可能不会得到及时治疗。卒中“速诊-FAST”现在已经全球化，甚至家喻户晓，在美国连商城里也有卒中“速诊-FAST”展示，不断提醒公众要对卒中快速反应。

卒中速诊是卒中历史上的一件大事。话说卒中三分天下，政府主导为第一分。中国的王陇德院士和巢葆华教授从2012年起，几年间彻底改变了中国的卒中格局。比较中国与美国，在政府主导的上层建筑中，中国已经领先全球所有国家，包括美国。在整个西方世界仍然主要延用从下而上的医院和卒中学会主导的模式时，中国已经开启由上而下政府主导的卒中布局，一步越千年。第三分是卒中医学，从基础到临床，从诊断到治疗康复，一直是兵家必争之地。中国起步晚，但进展快，以跟进为主，有待突破领跑。第二分则是与本文有关的唤醒民众，教育全民能速诊卒中，争分夺秒，及时求医。而中国刚刚起步，有待提高。

美国加州大学尔湾分校的神经重症室主任喻文贵教授认为卒中“速诊-FAST”对救护和医疗人员的培训及患者及时治疗起到了非常重要的作用。近年来，卒中速诊的性质和作用已经发生重大转变，从最初目的是培训辅助医务人员快速诊断卒中发展为现在的全民教育和公众口号。虽然美国FDA在1996年批准了阿替普酶用于溶栓，但是许多急症科和神经内科医生那时并不相信阿替普酶有效。同时阿替普酶治疗需要急诊科、神经放射及神经内科卒中专科紧密配合，所以不易推广。美国近年来验证卒中中心的运行促进了阿替普酶的应用。喻教授指出，最近报道的中国阿替普酶应用率才2%左右，中国在王陇德院士领导下的卒中中心验证授牌应该对溶栓取栓有积极的推广作用。

各国的卒中“速诊-FAST”大同小异，只是电话号码不同，澳大利亚是000，新西兰是111，美国是911，英国是999，新加坡是995，中国是120。美国宾夕法尼亚大学刘仁玉教授和中国复旦大学附属闵行医院赵静教授合作提出适合中国国情的“中风1-2-0（图9）”，其中“1”代表“1看1张脸”，“2”代表“2查2只胳膊”，“0”代表“聆听语音”，把卒中速诊与医疗急救服务的电话号码120融为一体，好懂易记。赵静教授和刘仁玉教授从2016年开始推广“中风120”，对中国公众教育做出了贡献。他们的积极努力对中国卒中的第二分天下——唤醒民众意义重大。

图9 中风120

南卡莱纳医科大学冯武威教授支持卒中速诊，他曾经提及：如果只有不到10%的大叶性肺炎患者服用抗生素，后果将不堪设想；而目前卒中急性治疗就是这种令人担忧的状态，所以必须大范围提高阿替普酶的使用率。冯教授指出，除了大范围推广全球性的“卒中速诊-FAST”和中国特色的“中风120”，还要健全院内卒中急诊系统，在边远省份农村地区建立卒中远程医疗系统，大城市人口密集应该考虑用溶栓车就地溶栓。冯教授认为除了急性诊治保存大脑（Preservation），也要完善卒中二级预防避免复发（Prevention）和强化卒中后早期康复（Plasticity）。通过这3个方面（3Ps）全方位来改善卒中患者的预后。

回顾20年前，在英国的一个小医院，为了尽早救治卒中患者，在英国卒中大师，英国第一个使用阿替普酶的Gary A Ford的带领下，几个人发明了救护车速诊卒中程序。现在全世界都在使用卒中速诊，Ford在1997年的“随心”之举改变了卒中世界。2013年Ford到了牛津大学医院，成为牛津大学医学部主任，但是他仍然坚持诊治卒中患者。