社区缺血性卒中的二级预防

赵佳驹，吴波

随着诊疗技术的进步，缺血性卒中的死亡率在全世界范围内有所下降，使得缺血性卒中幸存者的数量增加，但幸存患者缺血性卒中的复发风险仍然较高，在西方国家，8%～12%的缺血性卒中患者在发病后1年再次复发。我国的研究报道在11 560例患者中，17.7%的患者在1年内再次发生卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）[1]，复发率显著高于西方国家。因此，预防缺血性卒中和TIA的复发对提高国民健康水平和减轻我国卒中疾病负担尤为重要。规范、长程地在社区对缺血性卒中和TIA患者进行科学管理是预防复发的关键环节，在卒中二级预防中显得尤为重要。本文结合社区人群的特点，对社区缺血性卒中患者的二级预防中的相关问题进行探讨。

1 社区缺血性卒中二级预防的主要内容

社区缺血性卒中的二级预防是指基于社区医疗机构（社区卫生服务中心及卫生站等）对缺血性卒中患者进行长期规范化管理。社区卒中二级预防主要包括药物治疗及非药物治疗。药物治疗主要包括抗栓治疗、降脂治疗以及控制相关脑血管病的危险因素[2-4]，如控制高血压及糖尿病等[5-6]。非药物治疗主要包括改变不良的生活习惯，如戒烟、戒酒、控制体重以及体力锻炼等[7-10]。

2 社区医疗机构缺血性卒中二级预防的特点

2.1 社区医疗在缺血性卒中二级预防中的重要性 随着经济发展，我国在医疗卫生方面投入的费用逐年增加，医疗水平也逐年提高，然而作为一个发展中国家，既要积极开展缺血性卒中二级预防的治疗，又要符合国情。既往的研究表明，出院后在社区或家庭进行缺血性卒中二级预防以及康复治疗的患者与在医院住院进行二级预防以及康复治疗的患者相比，在取得相同康复效果的情况下，社区康复费用低于医院康复费用，而且进行社区康复的患者满意度更高[11]。随着我国医疗卫生体制改革不断深入，缺血性卒中急性期后的院外二级预防必将逐渐交给基层医疗卫生机构或专门康复机构实施。基于社区医院的二级预防以及康复治疗可在很大程度上缓解综合性大医院的压力，同时减轻患者医疗负担，因此社区医疗机构在缺血性卒中的二级预防中具有十分重要的作用。

2.2 社区康复与二级预防的结合 缺血性卒中后中枢神经系统在结构或功能上具有一定的重组能力，通过康复训练可促进大脑的重塑及功能重组，从而极大地改善患者的功能障碍，并且要维持患者中枢神经系统功能不退化，需要长时间、维持性甚至终身性的康复训练。有研究表明，在社区内对卒中患者进行康复训练可以有效地改善卒中患者的肢体功能和社会参与能力[12]。社区家庭康复治疗能明显提高卒中患者的认知能力和日常生活活动能力，从而使得缺血性卒中患者更好地融入社会生活。而在这些方面，社区康复治疗相比医院治疗具有明显的优势。

2.3 社区医疗对慢病的管理 慢性非传染性疾病（简称“慢性病”或“慢病”），是对一类起病隐匿、病程长且迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据、病因复杂且有些尚未被确认的疾病概括性的一个总称，主要包括高血压、营养代谢性疾病（如糖尿病）和精神、心理障碍等疾病。缺血性卒中患者多同时患有高血压、糖尿病等慢病，相比医院院内治疗，社区医疗卫生机构以社区为管理单位能够通过合理使用卫生资源和适宜技术，融预防、医疗、康复、健康教育为一体，为社区居民提供有效的、经济的和综合的基层卫生服务[13]，可对患者进行长期随访、定期监控和持续的治疗，以建立有助于促进健康行为的社会支持环境，以达到控制相关危险因素的目的。

3 社区缺血性卒中二级预防目前存在的主要问题及应对措施

在卒中的二级预防中，药物治疗是最重要的环节，目前卒中二级预防药物治疗的三大基石包括抗血小板、降压及他汀类调脂药物治疗。然而，缺血性卒中后依从性评价（Adherence eValuation After Ischemic stroke–Longitudinal，AVAIL）研究表明，仅65.9%的患者在出院1年时仍坚持服用出院时所处方的二级预防药物[14]。中国卒中照料与治疗生活质量研究（China Quality Evaluation of Stroke Care and Treatment，China QUEST）表明，我国二级预防药物治疗依从性较差，其中在住院期间抗血小板药物使用率为82%，卒中后12个月降为66%；住院期间降脂药物使用率为31%，卒中后12个月降为17%[15]。这种情况在我国的社区医疗机构中也十分明显，一项针对菏泽地区的研究表明[16]，影响卒中二级预防的因素主要包括：患者对疾病认识不足，对二级预防药物的重视程度不够，当疾病好转或病情迁延时均容易自作主张停药；药物相对昂贵，因为经济原因中止卒中二级预防；对药物不良反应不能耐受，如阿司匹林初用者用药开始几天，可能会出现消化不良等胃肠道不适，部分可以出现严重不良反应，如胃肠道出血，表现为黑便、皮肤瘀斑、牙龈出血、月经过多等。

针对上述情况，首先，社区医师应加强对卒中二级预防的学习，充分掌握卒中二级预防的知识，以利于向患者宣教；其次，在向患者宣教的过程中，对文化水平相对较低、信息来源缺乏的患者应耐心细致地交代相关药物使用的细节及不良反应，缺血性卒中病程长，患者在治疗过程中可能出现对药物的抵触，医师应展开相应的心理疏导，以提升患者用药的依从性；最后，鉴于经济水平对药物依从性的影响，社区医师还需要有效管理和控制医药费用，减轻患者的经济负担，解除经济状况对社区居民医疗服务需求有效实现的制约作用，以提高居民的用药依从性。

总之，社区缺血性卒中的二级预防是提高患者生存质量、预防卒中复发的关键环节，相信通过各方面不懈的努力，我国社区医疗机构在缺血性卒中患者二级预防方面发挥的作用将会更加完善。

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