关注卒中重要的可预防危险因素——顽固性高血压

顽固性高血压（resistant hypertension），又称难治性高血压，指足量且合理应用3种或3种以上的降压药物（包括利尿剂），血压仍未达到目标水平。高血压是卒中重要的危险因素之一，被称为“沉默的杀手”，在中国具有较高的发病率。然而，中国高血压的知晓率、诊断率、治疗率及达标率均相对较低，高血压的达标率仅为6%。顽固性高血压为何如此“顽固”？主要原因有哪些？本文深度剖析了顽固性高血压背后的原因，旨在通过控制血压来预防卒中。

1 患者药物治疗无依从性

患者应用降压药物的依从性是影响血压控制的重要因素之一。患者的依从性差可能与以下两方面相关：①患者因素：包括病程长短、血压监测频率、药物价格、药物的不良反应、自我管理情况、疾病知识掌握情况、对停药危害的认知程度、经济条件等；②医师因素：也是决定患者依从性的一个重要原因，医师应为患者制定个体化的治疗方案，同时应向患者说明药物治疗的必要性与长期性，解释药物的不良反应及治疗成本等，解除患者的担心与顾虑，从而提高其依从性。

2 摄入过量可加重高血压的物质

中国人群的盐摄入量相对较高，减少盐的摄入，给予富含蔬菜、水果、低脂肪乳制品，减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入[DASH（Dietary Approaches to Stop Hypertension diet）饮食]，可显著降低血压。鼓励患者减少盐的摄入量，控制在2～3 g/d，摄入更多的调味品、香草、生姜、柠檬汁、醋等有助于减少盐的摄入。过量酒精、甘草、口服避孕药、非甾体类抗炎药物也可引起顽固性高血压。非药物治疗在顽固性高血压的治疗中发挥重要作用，包括减轻体重、适度锻炼、限盐、补钾、戒酒等。对于顽固性高血压患者，应积极寻找是否存在上述因素。

3 治疗惰性

治疗惰性包括许多原因，一方面是医生通常更为关注患者诸如糖尿病、关节炎、胃肠道症状、头痛等健康问题，尤其是当患者主诉这些疾患的相关症状时，高血压往往易被忽略。另外，某些患者就诊时，测量血压较高，医生与患者易错误地认为血压高系“白大褂现象”所致。患者就诊时，每次均应测量血压，如果血压没有达标，应加强降压治疗，避免治疗惰性。

4 诊断惰性

当高血压患者对常规的降压治疗反应不佳时，应首先考虑治疗方案是否合理，同时积极探讨高血压的根本病因。如果不去考虑血压未能控制的病因，即被称为诊断惰性。对于顽固性高血压患者，应根据血浆肾素水平与醛固酮表型制定生理学个体化治疗方案，这是非常重要的。在排除嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄等少见病因后，根据血浆肾素与醛固酮水平，顽固性高血压病因可分为3类：①肾性高血压：血浆肾素及醛固酮水平均升高，适于应用血管紧张素转化酶受体拮抗剂进行治疗；②原发性醛固酮增多症：血浆肾素水平低，醛固酮水平高，适于应用醛固酮拮抗剂如螺内酯或依普利酮进行治疗；③肾小管上皮细胞钠通道过度激活导致的高血压：血浆肾素与醛固酮水平均降低，适于应用阿米洛利进行治疗。所以，病因不同，选择的药物也不同。

总之，顽固性高血压是卒中的重要病因之一，然而，其并非真正“顽固”，是可被治疗的。对于顽固性高血压患者，应积极向患者解释治疗方案，提高患者的药物治疗依从性，建议患者避免摄入过多可加重高血压的物质，采用地中海饮食或DASH饮食，加强未达标血压的药物治疗，同时寻找顽固性高血压的成因，根据血浆肾素与醛固酮水平制定生理学个体化治疗方案。通过控制难治性高血压，实现预防卒中。