一例回肠膀胱扩大术围手术期护理体会

罗丽丽，杜文娟，高丽娟2*

（1.中国康复研究中心，北京 100068；2.北京博爱医院，北京 100068）

1 临床资料

患者，男，67岁，5年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛症状，多方治疗症状无明显改善，2016年4月患者自觉恶心，呕吐，查血肌酐＞700 umol/L，左肾萎缩，右肾积水，给予右肾穿刺造瘘，留置尿管，2个月后肌酐降至230 umol/L，为进一步治疗于2016年6月6日入科。入科后完善各项检查，影像尿动力提示：膀胱一开始充盈即出现左侧输尿管返流，膀胱容量约30 mL。肾图结果示：双肾GFR（ml/min)：左侧6.2，右侧22.4。诊断为肾积水、输尿管返流，肾功能不全。

结合患者各项检查指标，主任、医生、护士团队进行病例讨论，最终确定患者行膀胱扩大术。因结肠解剖位置离膀胱较近、肠管较粗且吸收营养作用较小，常规膀胱扩大术通常选取结肠作为补片，而该患者结肠较短，遂行回肠膀胱扩大术+双侧输尿管抗返流再植术+单J管及双J管植入术，术后拔除各引流管后，复查尿动力提示膀胱安全容量约240 mL，逼尿肌过度活动，膀胱感觉存在，膀胱颈部分开放，双侧输尿管未见返流；复查肌酐219 umol/L，术后52天，患者学会自我间歇导尿后出院。出院1个月随访，自我间歇导尿4～5次/d，尿量300～400 mL，间断膀胱冲洗，无发热等不适症状。出院3个月随访，患者回归社会。

2 护理要点

该患者围手术期护理重点是：术前：患者心理压力大；其次肠道准备；第三，肾造瘘管维护。术后护理重点：（1）各引流管固定引流情况；（2）排便排气情况；（3）营养状态及电解质平衡问题；（4）间歇导尿及膀胱冲洗指导；（5）患者及家属的心理状况出院随访。

3 护理对策

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：评估患者及家属是老年高级知识分子，对手术相关知识的了解需求层次较高；患者病程长，病情重，心理压力大。针对患者情况，讲解手术相关知识，术前、术后注意事项，以及可能会出现的并发症及处理方法，缓解患者紧张的情绪，通过熟练的穿刺技术及无痛的导尿技术消除患者对导尿和输液的恐惧。

3.1.2 术前肠道准备：术前3天开始口服黄连素，甲硝唑，饮食改为半流食，口服泻叶（10 g用2000～3000 mL开水泡茶饮），晚间大量不保留灌肠1次；术前2天开始清流食，晚间肥皂水清洁灌肠；术前1天禁食不禁水，晚上及术日晨清洁灌肠，术日晨留置胃管，禁食水[1]。

3.1.3 肾造瘘管维护：保持固定通畅，换药为每周2次。

3.2 术后护理要点

3.2.1 引流管的护理：由于患者病情比较重，患者术后身体所留置的引流管比一般膀胱扩大术患者多了3根，（双侧单J管+肾造瘘管），护士记录尿量时要分别进行记录；协助并指导患者翻身时要细心，保证各引流管的固定通畅，翻身前后观察各管道引流情况及长度。

3.2.2 饮食指导：患者拔除胃管后，考虑到患者手术使用的是回肠段，回肠为人体吸收营养的重要部位，患者通气、饮食、监测水电解质成为护理重点。工作人员要每日询问排便排气情况，在没有特殊不适的情况下，饮食从清流食3天到半流食3天再到软食，少量多餐，量出为入。患者进半流食第3天，出现进食后腹痛，排便排气后疼痛症状缓解,拍腹平片，患者未发生肠梗阻，但有大量积气，指导患者禁食1天，同时静脉补充身体需要营养素，至第2天晨，患者未再出现腹痛，指导患者少食多餐，5～6顿/d，每餐只能吃米汤、去油鸡汤之类的清流食。第3天，患者仍无腹痛，已排便排气，指导患者进食米粥、面条汤、鸡蛋羹之类的半流食，5～6餐/d，每餐7～8分饱。经过细致的指导，患者至出院未再出现腹痛症状。

3.2.3 电解质紊乱处理对策：患者肾功能较差、禁食且采用回肠作为补片，回肠为吸收营养物质的部位。患者术后出现电解质紊乱，酸碱平衡失调，一方面积极的静脉补钾补钙纠酸治疗，氯化钾20 mL+葡萄糖酸钙10 mL，静点，1次/d；另一方面，请营养师会诊，护士指导患者进食橙汁、牛奶、鸡蛋羹等补钾补钙食物，喝橙汁3次/d，50 ml/次，牛奶2次/d，100 ml/次，鸡蛋羹1～2个/d。肾功能不全者（肌酐170～400umol/L）每日每公斤体重蛋白质摄入量0.6 g/（kg·d），100 mL牛奶约含3 g，1个鸡蛋约含7 g蛋白质；适当下床活动，循序渐进，在保证安全的情况下逐步增加活动量。最终，各项指标趋于正常[2]。见表1。

表1 患者各项指标情况

3.2.4 自我间歇导尿及膀胱冲洗指导：患者拔除尿管后需要终身间歇导尿，间断膀胱冲洗。患者膀胱有感觉，拔除尿管后，在尿动力的指导下，指导患者憋尿不超过安全容量（240 mL）。刚拔除尿管时，在A型超声膀胱容量测定仪帮助下监测膀胱容量，指导患者导尿时间。帮助患者选择适合自己的尿管，鼓励患者自我导尿。患者自己导尿遇到阻力时及时给予指导；尿流不畅时，给予生理盐水膀胱冲洗，冲出肠粘液后尿液引流通畅；尿液混浊伴有较多沉渣时给予生理盐水500 mL+碘伏5 mL膀胱冲洗，至尿液颜色清亮，膀胱冲洗要用推注器。

3.2.5 心理护理：家属在患者拔除胃管最初几天很迷茫，不知道应该给患者吃什么，尤其是遇到肠梗阻征象及电解质紊乱时更是不知所措。护士每天早晨上班前10分钟，先到患者床旁询问病情及饮食情况，随时解答患者疑问，工作人员的关心、安慰与指导给予他们勇气与力量。

患者术后需要终身间歇导尿，通过讲解间歇导尿相关知识及对导尿全过程的细致指导缓解了患者对自我导尿的恐惧，提前告知操作过程中会出现的情况及应对方法，增加患者操作信心[3]。

3.3 出院前重点做好下列健康宣教

（1）出院后继续执行半流食-软食的食谱，少量多餐，观察排便排气情况，饮食中适当增加营养，恢复体力。（2）做好间歇导尿，规律饮水，饮水量2000～2500 ml/d，不超过200 ml/h，规律导尿，4～6次/d，尿量300～400 ml/次；观察肠粘液情况，必要时进行膀胱冲洗。（3）多进食补钙食品，适当户外活动。（4）按时服药，口服卫喜康，1次/d，1粒/次。3个月后来院复查，出现不适及时就诊。

3.4 出院随访

患者出院3天、1周、1个月，护士对患者自我导尿及膀胱冲洗相关情况的了解。出现问题及时进行指导。患者出院1个月内，无发热，导尿4～6次/d，导尿量300～400 mL，肠粘液多，指导患者每天进行膀胱冲洗；出院2个月时肠粘液较前减少，指导患者2～3天膀胱冲洗1次；出院3个月后来院复查，导尿4～5次/d，导尿量400～500 mL，尿动力检查提示膀胱逼尿肌稳定，膀胱感觉存在，未见膀胱输尿管返流，膀胱容量460 mL。患者肠粘液持续存在，指导患者坚持膀胱冲洗2～3天1次。3个月后患者自我导尿4～6次/d，无发热，能够外出参加聚会、游泳等社交活动。

4 结 语

患者病程长，来我院时已出现膀胱刺激症状3年余，尿痛严重，身上带有肾造瘘管和尿管。回肠膀胱扩大术恢复比较慢，而且易发生并发症。总结护理经验：术前护理重点是减轻患者焦虑；术后密切观察病情，及时与医生沟通，认真细致的饮食指导，促进病人最终康复；拔除肾造瘘管及尿管，膀胱刺激症状消失，改善了患者的生活质量。

[1]湛海伦,周祥福,杨 飞,等.结核性膀胱挛缩行乙状结肠膀胱扩大术一例并文献复习[J].中华临床医师杂志,2015,23(15):16-17.

[2]金 璐,何 玮.回肠代膀胱扩大术治疗氯胺酮导致膀胱挛缩患者围手术期的护理[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2014,16(08):40-42.

[3]卢守四,高 钧,李 晶,等.乙状结肠膀胱扩大术治疗神经源性膀胱的围手术期药学监护[J].中国康复理论与实践,2012,24(12):38-40.