9天内再次阿替普酶溶栓的复发性急性脑梗死1例报告

肖小华 徐玮 黄正义 张继文韩漫夫 王传明 李宝民

9天内再次阿替普酶溶栓的复发性急性脑梗死1例报告

肖小华*○☆徐玮△黄正义*张继文*韩漫夫*王传明※李宝民*

静脉溶栓 脑梗死 预后

2013年美国AHA/ASA制定的急性脑血管病的诊疗指南指出在3个月内有脑卒中的病史为阿替普酶静脉溶栓的禁忌症[1]。本文首次报告1例在9 d内2次阿替普酶静脉溶栓且预后非常好的病例，因此，在满足某些条件下对3个月内卒中复发的患者两次静脉溶栓或可取得收益。

1临床资料

1.1第1次阿替普酶静脉溶栓 患者男性，52岁，已婚已育，工人，既往无高血压病、糖尿病、冠心病及其他疾病病史，无烟酒等特殊嗜好，家族史无特殊。患者于2016年4月15日18时在擦地板过程中突发右侧肢体麻木乏力，讲话不清，持续5 min完全缓解。间隔5 min后再次出现上述症状，持续无缓解。家属将患者于当晚19时送至我院急诊，查血压：145 mmHg/80 mmHg，头颅 CT（图 1，2）未见脑部明确病变。神经专科检查：神志清醒，不完全性运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，右半身痛觉减退，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）：14分。初步诊断：脑梗死，且具备静脉溶栓指征，经家属签名同意后于 19：35（起病 90 min）予阿替普酶 70 mg（体重 78 kg）行静脉溶栓治疗，溶栓42 min后患者右半身麻木、无力伴言语不清症状开始缓解。溶栓1 h后右侧肢体肌力5级，言语清晰，仅遗留右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右歪。溶栓后24 h予阿司匹林100 mg每天1次，瑞舒伐他汀钙10 mg QN治疗，溶栓后48 h再晚一次NIHSS评分1分，之后9 d内病情稳定。住院期间完善各项常规及生化检查，颈动脉彩超、X线胸片、24 h动态心电图、心脏彩超、TCD等检查均未见异常，其中低密度脂蛋白（LDL）：2.8 mmol/L。

1.2第2次阿替普酶静脉溶栓 患者于2016年4月25日8：30行双下肢超声检查时突发右侧肢体麻木乏力及言语不清，立即停止检查，持续10 min后完全缓解。于8：50再次出现上述症状，当时查体：右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，持续未缓解，NIHSS评分：12分。急查头颅CT左侧基底节区可见多发点片状低密度灶 （图11,12），当时BP为180 mmHg/97 mmHg，给予乌拉地尔100 mg静脉微量泵注控制血压，为避免局部脑缺血范围扩大导致病情加重，于9：40再次静脉溶栓治疗。溶栓40 min后患者右侧肢体可活动，肌力4级，讲话清晰，NIHSS评分6分；至溶栓结束时仅遗留右侧鼻唇沟浅，伸舌稍右偏，NIHSS评分2分，送回监护病房。患者头颅MRA示左侧MCA M1段明显狭窄，狭窄原因未明，需完善头颅高分辨MRI明确病因，暂加强抗栓力度，予阿司匹林100 mg每天1次+波立维75 mg每天1次双抗，将瑞舒伐他汀加倍至20 mg每天1次。继续寻找危险因素：食道B超、TCD发泡试验、双下肢动静脉超声均未见异常，风湿免疫十二项阴性。

1.3 TIA发作 2016年5月5日中午12时出现右侧肢体无力，言语表达欠流利，持续约1 min缓解；5月6日中午再次出现上述症状，持续约10 min缓解。5月6日下午3时又出现相似症状，持续5 min缓解。查血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG） 提 示 二 磷 酸 腺 苷 （adenosine diphosphate，ADP）受体抑制率为 23.4%，因小于 30%表明不达标，故停用波立维。为加强抑制血小板聚集作用，于6日下午5时静脉泵入替罗非班针5 mg/100 mL，6 mL/h，维持72 h，未再出现TIA发作。于5月9日停用替罗非班针改用替格瑞诺片90 mg每天2次+阿司匹林75 mg每天1次；考虑到少量牙龈出血将替格瑞诺改为90 mg每天1次；5月19日复查血栓弹力图示ADP抑制率为49.8%，达标，MA-ADP为29.8 mm，达标，AA抑制率为94.6%，起效。1.4进一步治疗 待脑血管内皮损伤修复后于6月16日在深圳南山医院查头颅高分辨MRI发现左侧MCA M1段有游离内膜辦，提示存在动脉夹层（图23），于6月20日在数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）下放入1个WINSPAN支架，从而使狭窄得到改善，保证血流的充足灌注（图26）。

2讨论

3个月内有率中史的患者不予溶栓的排除标准限制了溶栓的应用，本例患者选择再次阿替普酶静脉溶栓的理由如下。①时间就是大脑：在血栓形成的早期，血栓块与血管壁粘附不牢，容易溶通；另外溶通时间越早，缺血核心区范围越小，半暗带可恢复区越大。本例血管完全再通，第2次发作如放弃溶栓，会导致患者右侧肢体瘫痪的后遗症；②患者既往无高危因素，血管壁损伤小，可能经受9 d内2次溶栓；③家属理解，充分配合。超越指南的有瑞士KAHLES等[1]报告19例3个月内两次静脉溶栓的急性缺血性卒中患者预后良好。因此，对于3个月内缺血性卒中复发的青中年患者，在无明显危险因素，尤其伴有运动性失语、优势半球对侧肢体瘫痪完整，无意识障碍，不积极溶栓预后不好等条件下早期两次静脉溶栓可取得收益。

图1～2溶栓前头颅CT（4月15日）：未见异常病变。图3～4第1次溶栓后24 h头颅CT（4月16日）：左侧基底节区可见斑片状低密度灶，大小约1.6 cm×1.1 cm，边界模糊。图5～10 溶栓后7d头颅MRI+MRA（4月21日）：头颅MRI示左侧苍白球-尾状核体部FLAIR、DWI均为异常高信号灶；头颅MRA显示LMCA M1段重度狭窄。图11～12 第2次溶栓前头颅CT（4月25日）：左侧基底节区可见多发点片状低密度灶，边缘模糊。图13～14 第2次溶栓后24 h头颅CT（4月26日）：左侧基底节区见稍低密度灶，边界欠清。图15～20 4月30日头颅MRI+MRA：左侧苍白球-尾状核体部FLAIR、DWI均为异常高信号灶；头颅MRA同前。图21～225月6日第3次发作时头颅CT：与2016年4月26日结果相仿；图23 南山医院高分辨头颅MRI血管壁成像（6月10日）：左侧MCA M1段血管断层显示游离内膜瓣，提示大脑中动脉夹层。图24 颈部动脉彩超（4月18日）：未见斑块及狭窄

图25血管内支架术前DSA中左侧大脑中动脉显像，提示左侧大脑中动脉夹层，且不均狭窄。图26血管内支架术后DSA中左侧大脑中动脉血流通畅，远端分支血管增多

本例患者经高分辨MRI及DSA检查提示左侧大脑中动脉M1段夹层，造成局部血栓反复脱落及远端血管低灌注状态，是两次缺血性卒中的直接原因，因无高血压病、吸烟、糖尿病、冠心病心律失常等危险因素，其病因可能为自身纤维发育不良、遗传性结缔组织病、外伤、感染等[2]。相关文献发现常规抗栓治疗的脑动脉夹层患者仍有缺血症状发生，经DSA检查发现夹层内存在血栓，故血管内支架治疗逐渐被认可[3-4]。该患者行血管内支架置入术可重建血管狭窄，有效防止夹层进一步发展至血管闭塞，进而达到有效的治疗目的。

通过本例的急性脑梗死的诊疗经过的报道，我们有如下体会：①本例男性9 d内2次溶栓成功再通属国内外首例报道；②在满足某些条件下对3个月内卒中复发的患者两次静脉溶栓或可取得收益；③“时间就是大脑”的治疗理念和个体化的治疗选择是本例成功的关键；④对因颅内动脉夹层所致的反复缺血事件的患者，颅内动脉支架置入或可获良效。

[1]KAHLES T,MONO ML,HELDNER MR,et al.Repeated Intravenous Thrombolysis for Early Recurrent Stroke：Challenging the Exclusion Criterion[J].Stroke，2016 ，47（8）：2133-2135.

[2]JAUCH EC,SARVER JL,ADAMS HP’JR et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].stroke,2013,44（3）：870-947.

[3]SUH DC,KIM JK,CHOL JW,et al.Intracranial stenting of severe symptomatic intracranial stenosis：results of 100 consecutive patients[J].AJNR AMJ Neuroradiol,2008,29（4）：281-285.

[4]宋晓微，薛素芳，李潇颖，等.青年缺血性卒中患者脑动脉狭窄的分布特点及病因分析[J].中国脑血管病杂志,2014,3（11）：142-144.

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.06.015

* 深圳市第二人民医院神经内科（深圳 518000）

△ 深圳市福永人民医院神经内科

※ 深圳市南山医院神经内科

○☆ 通信作者（E-mail：tu_xi8888@163.com）

R74.3 （

2019-12-22）

A （责任编辑：李立）