Solitaire支架机械取栓治疗急性缺血性卒中疗效分析☆

张杰买买提力·艾沙卡合尔曼·卡德尔豆涛涛吴海强张晓杰蔡坚成晓江○☆

Solitaire支架机械取栓治疗急性缺血性卒中疗效分析☆

张杰*买买提力·艾沙*卡合尔曼·卡德尔*豆涛涛*吴海强*张晓杰*蔡坚*成晓江*○☆

目的 探讨Solitaire支架机械取栓术治疗急性缺血性卒中的疗效。方法 回顾分析使用Solitaire支架取栓或静脉溶栓的急性缺血性卒中患者临床资料，分析患者治疗后再通情况，比较治疗前后NIHSS评分差异及随访3个月时mRS情况。结果 18例机械取栓患者均获得再通，17例完全再通，其中1例患者取栓术后局部狭窄行支架成形术；1例取栓后大脑前动脉A2段不显影。术后复查头颅CT平扫，1例为术区少量出血；1例患者出现大面积脑出血，出血后死亡；1例患者出现大面积脑梗死伴出血后死亡。患者术前NIHSS评分18.0(10.8，20.2)分，术后1周NIHSS评分9.0(5.0，14.2)；3个月后随访mRS评分＜2分9例。16例静脉溶栓患者术前NIHSS评分16.0(10.0，20.0),术后1周NIHSS评分10.0(8.0，14.0)，3个月后随访mRS评分＜2分5例。术前（Z=-0.434，P=0.664）和术后（Z=-0.313，P=0.754）的 NIHSS评分在两组之间差异无统计学意义，但机械取栓组的NIHSS评分降低值大于静脉溶栓组（6.5 vs 6.0），差异有统计学意义（Z=-2.090，P=0.037）；机械取栓组患者治疗后出院3个月mRS评分1.5（1.0，2.3）低于静脉溶栓组mRS评分4.5（1.0，4.8），并差异有统计学意义（Z=-2.015，P=0.044）。结论 Solitaire支架取栓治疗急性缺血性卒中再通率高，可以改善预后，是急性缺血性卒中的可选治疗方式。

Solitaire支架 机械取栓 急性缺血性脑卒中

急性缺血性脑卒中约占所有脑卒中的80%[1]，临床研究证实急性缺血性脑卒中治疗关键在于尽早开通阻塞血管、尽快恢复缺血区脑组织血流，挽救缺血半暗带脑组织的进一步损伤，改善预后[2]。目前，静脉溶栓已被证实在临床对于发病4.5 h内能够接受溶栓治疗的患者有效，但是，由于静脉溶栓的严格时间窗限制，极少患者能够获益。据文献统计，世界各地发病后平均3h内就诊率8%～50%，6h内就诊率 35%～75%，24 h内就诊率36.2%～90%。现在国际上血管内治疗研究的时间窗主要在8h内，大大扩大患者入院就诊的时间窗，为更多的患者提供治疗[3]。回顾性分析新疆医科大学第一附属医院2015年10月至2017年1月使用Solitaire支架取栓及静脉溶栓治疗急性缺血性卒中患者资料，现将结果报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象 病例纳入标准[4]：①有明显的神经功能障碍 （美国国立卫生研究院卒中量表评分NIHSS≥3分），逐渐加重且持续时间≥1h；②年龄18～80岁;③CT排除颅内出血，且影像学无大面积脑梗死早期征象或低密度影，CTA或MRA检查证实责任大血管闭塞；④发病时间至取栓时间≤8h（后循环≤24h）；⑤患者家属或法定代理人同意并签署知情同意书。排除标准[4]：①有出血性脑血管病史，活动性出血或已有出血倾向者；②NIHSS≥22；③对造影剂过敏。共收集34例，均诊断为大动脉闭塞，排除机械取栓及静脉溶栓禁忌证，向家属或患者详细解释病情，同意行机械取栓的患者给予Solitaire支架取栓，若不同意机械取栓则给予静脉溶栓治疗。机械取栓组18例,其中男11例，女 7 例；年龄 25～80 岁，平均（62±9）岁,前循环闭塞15例，其中大脑中动脉闭塞8例（单纯大脑中动脉闭塞7例，合并有高度狭窄1例），颈内动脉闭塞7例；后循环病变3例，均为基底动脉闭塞；临床表现为突发肢体偏瘫或突发失语14例，浅昏迷4例。静脉溶栓组16例,其中男9例，女7例；年龄 45～78 岁，平均（61±8）岁,前循环闭塞 13 例，其中大脑中动脉闭塞9例，颈内动脉闭塞4例；后循环病变3例，其中2例基底动脉闭塞，1例大脑后动脉闭塞；临床表现为突发肢体偏瘫或突发失语10例，浅昏迷3例。两组患者在性别、年龄、病变位置及临床表现等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 机械取栓患者急诊入院后1例发病时间小于4.5 h，给予静脉溶栓治疗后桥接机械取栓治疗，其余患者均大于4.5 h，均未给予静脉溶栓治疗，直接行机械取栓治疗。术前均给予口服或鼻饲氯吡格雷300 mg。仰卧位，局部麻醉若患者不能配合则全麻。会阴部常规消毒铺巾，右侧股动脉Selding技术置入8F动脉鞘并全身肝素化，行全脑血管造影后确定责任血管。将Rebar-18微导管（Covidien公司，美国）沿0.014微导丝指引下置入责任动脉闭塞段，并到达血栓远端，回撤导丝，手推造影，微导管末端显影，将Solitaire支架（4mm/15mm或4mm/20mm，Covidien公司，美国）置入血栓远端几毫米处，使支架marker与微导管marker末端重合，缓慢释放Solitaire支架，使支架位于血栓内，停留3～5 min，保持支架释放状态，回拉支架及微导管，同时使用50 mL注射器于6F颅内支撑导管末端缓慢回抽，将释放的支架和支架内血栓拉到导引导管内。复查造影显示闭塞血管血流达到脑梗死溶栓TICI（thrombosis in cerebral ischemia grade）血流分级≥2b或3级时停止手术；若造影显示闭塞血管血流分级<2b级，再次进行取栓（共取栓1～4次），若血流分级≥2b或3级时停止手术，若仍然血流分级<2b级，停止手术给予欣维宁4 mg/h，持续微量泵泵入24 h。术后转ICU重症监护治疗，并在术后24 h内行头颅CT平扫，若无出血给予抗凝治疗 （低分子肝素钙注射液皮下注射0.4 mg/d）,以及抗血小板、扩容、扩血管等治疗，3 d后给予抗血小板聚集药物 （拜阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d），防止再次形成血栓堵塞血管。

静脉溶栓患者给予静脉滴注阿替普酶（rtPA）0.9mg/kg,总量10%静脉推注，剩余剂量1 h内静脉泵入、定期进行神经功能评估，每小时1次，直至24 h，如出现严重头痛、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行头颅CT检查；定期监测血压及心率变化。

1.3疗效和随访 ①血管成功再通标准：采用TICI评分≥2b或3级，其中3分为完全再通。②治疗后1d行头颅CT平扫，治疗后3d行头颅CTA或MRI+MRA检查，了解有无梗死情况及脑血管术后通畅情况，对两组患者再通率进行比较;③比较患者治疗前及治疗后7d NIHSS评分，了解患者症状改善情况，通过电话或门诊随访治疗后1个月及3个月患者NIHSS评分。④采用改良Rankin评分评估患者治疗后1个月及3个月恢复状况评估患者症状恢复情况，患者来院行DSA或CTA复查了解患者治疗后血管通畅情况。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0进行统计学分析，NIHSS 评分、mRS 评分采用 M(QL，QU)表示，各评分在机械取栓组和静脉溶栓组之间比较采用两独立样本秩和检验，NIHSS评分治疗前后比较采用配对设计的秩和检验，α=0.05。

2结果

2.1治疗结果 18例患者术后均实现再通 （图1），17例完全再通，其中1例取栓术后局部狭窄行支架成形术；1例取栓后大脑前动脉A2段不显影。14例患者术前有肢体偏瘫及失语症状，术后患者肢体偏瘫及失语症状均有不同程度改善；4例术前昏迷患者，术后1例患者神志清楚，1例患者神志嗜睡，2例术后死亡。术后复查头颅CT平扫，1例术区少量出血，1例出现大面积脑出血，出血后发生脑疝死亡，1例患者出现大面积脑梗死伴出血后发生呼吸循环衰竭死亡（图2）。静脉溶栓的16例患者中实现血管再通6例,发生脑梗死6例，其中2例大面积脑梗死后死亡，一侧额颞叶脑梗死2例，一侧颞叶局部脑梗死2例；脑出血4例，其中2例出现大面积脑出血，出血后发生脑疝死亡，1例出现外囊出血约10 mL，1例蛛网膜下腔出血。

图1 1例女性患者治疗经过。A：造影示左侧颈内动脉远端不显影；B：正位造影示左侧颈内动脉交通段完全闭塞，大脑前动脉和大脑中动脉完全不显影；C：箭头示Rebai-18微导管手推造影，大脑中动脉远端显影良好；D：造影示两次取栓后侧位显示血管显影良好；E：造影示正位造影大脑前动脉及大脑中动脉显影良好；F：第二次取栓时经支架取出的血栓斑块

图2 1例男性患者治疗经过。A：造影示左侧大脑中动脉M1段闭塞；B：箭头示微导管手推造影大脑中动脉远端显影良好；C：取栓结束后造影示大脑中动脉显影良好；D：由Solitaire支架取出的血栓斑块；E：术前行头颅CT平扫示未见明显异常；F：术后第二天复查CT示左侧大脑半球完全梗塞并伴有出血

2.2随访结果 18例机械取栓患者中有8例获得DSA影像学随访，7例患者通过电话随访，1例失访，2例于院内死亡。16例静脉溶栓患者中通过门诊随访4例，8例通过电话随访，4例死亡。

2.2.1治疗后NIHSS评分比较 机械取栓组患者术前中位NIHSS评分为18.0分，术后1周的中位NIHSS评分为9.0分，前后差异有统计学意义（Z=-3.746，P＜0.01）； 静脉溶栓组患者术前中位NIHSS评分16.0分，术后1周的中位NIHSS评分为10.0分，前后比较差异有统计学意义 （Z=-3.553，P＜0.01）。 术前（Z=-0.434，P=0.664）和术后（Z=-0.313，P=0.754）的 NIHSS评分在两组之间差异无统计学意义，但机械取栓组的NIHSS评分降低值大于静脉溶栓组（6.5 vs.6.0），差异有统计学意义（Z=-2.090，P=0.037），见表 1。

表1 治疗前、治疗后1周 NIHSS评分

2.2.2治疗后神经功能恢复情况 机械取栓组患者出院3个月后随访mRS评分＜2分9例;静脉溶栓组患者出院3个月后随访mRS评分＜2分5例。机械取栓组患者治疗后出院3个月mRS评分1.5（1.0，2.3） 低于静脉溶栓组 mRS评分 4.5（1.0，4.8）， 并差异有统计学意义 （Z=-2.015，P=0.044）。

3讨论

目前，最新发表的9大溶栓随机对照实验进一步证实缺血性卒中发病4.5 h内静脉注射rt-PA溶栓获益，而且时间越早，获益越多。但由于静脉溶栓严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到3%，静脉溶栓后3～6个月死亡率未明显降低，仍高达17.9%，且2/3的患者依然遗留有不同程度的残疾，尤其对合并有大血管闭塞或病情较重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[1]。而血管内治疗目前国际上研究的时间窗为8 h，这大大增加了急性缺血性脑卒中患者的就诊机会[5]。机械取栓8 h时间窗为患者提供更多治疗机会，与药物溶栓相比机械取栓更直接，Solitaire支架操控性良好，能直接取出栓子，减少了操作的时间，最大程度地减少缺血缺氧对脑组织的损伤，减少再灌注损伤发生的可能,改善预后。

Solitaire支架是一种完全可回收自膨式支架，具有导航性和快速再通的优势，并且不存在长期并发症的风险[6]。Solitaire支架装置使用支架捕获血栓，通过与外周的血管壁的挤压移动血栓，当撤出支架时血栓被捕获到支架缝隙内与支架一同被移除，从而恢复闭塞血管血流[7]。在本研究中，机械取栓组患者再通率为94.4%，静脉溶栓组患者再通率为37.5%，机械取栓相比静脉溶栓显著提高了再通率。对两组患者治疗前NIHSS评分与治疗后NIHSS评分差异比较具有统计学意义；对两组患者进行随访评估衡量急性脑卒中患者治疗后神经功能恢复的情况，发现机械取栓较静脉溶栓在急性缺血性卒中的治疗中具有更好的效果，机械取栓组3个月后获得了更好的神经功能恢复及认知功能的改善，这与MRCLEAN实验[8，9]等研究相符。

Solitaire支架取栓治疗也减少了术中及术后易导致出血的药物使用，减少并发症，改善患者预后恢复情况。单纯的颈内动脉闭塞，大脑中动脉闭塞及基底动脉闭塞，多数术后不需要结合抗凝药物的使用，本组中仅1例患者大脑中动脉取栓术后高度狭窄而放置支架治疗，术后给予长期抗凝治疗，大大减少了患者溶栓治疗使用大量溶栓及抗凝药物，尽可能的避免出血事件的发生。机械取栓组中有1例患者术后并发大面积脑出血，分析其原因为可能与患者本身动脉粥样硬化严重，术前血压较高且术中使用Solitaire支架拉栓时对血管壁造成损伤，术中抗血小板、抗凝药物联合使用，且术后出现过度灌注有关。1例患者术后出现术区少量出血，考虑由于闭塞动脉再通后穿支小动脉再灌注损伤引起出血。1例患者出现大面积脑梗死并伴有出血，分析原因考虑为颈内动脉术后再次完全闭塞，患者既往有多年房颤病史，且动脉粥样硬化严重，颈内动脉狭窄约65%，术后再次出现闭塞考虑为撤除导引导管时斑块脱落所形成的新鲜血栓形成闭塞，也有可能为取栓术后撤出导管时引起血管痉挛导致颈内动脉急性闭塞可能，且患者闭塞血管侧枝循环代偿较差，闭塞侧大脑前动脉和大脑中动脉无代偿供血；出血考虑该患者术中共取栓4次，Solitaire支架拉栓时对血管壁造成损伤，术中使用低分子肝素治疗，且患者术后出现大面积脑梗死，梗死后血管破裂出血。

本研究中机械取栓病例组的血管再通率很高，但仍有患者术后未能恢复功能且术后出血或闭塞等并发症，与良好的预后率有时并不相符，这一现象可能与患者术前NIHSS评分、缺血时间较长、血管再通程度、侧支循环代偿情况、血管栓塞类型、术后是否使用抗凝、抗血小板药物、患者有无其他基础疾病等因素有密切关系[10]，这与HUSSIEN[11]等研究是相符的。近几年Solitaire支架机械取栓术治疗急性缺血性卒中相关报道在国内外也有大量报道，但新疆地区开展该技术相对较晚，本文主要对Solitaire支架取栓在该地区行手术治疗的疗效进行分析。Solitaire支架取栓治疗急性脑血管闭塞再通率高，是静脉溶栓、动脉溶栓及动静脉联合溶栓等方法的有力补充。因该研究为单中心研究，样本量较小，且随访时间较短，Solitaire支架取栓治疗的长期疗效需要更大规模随访对照实验进一步研究证实，同时期待更多的前瞻性研究证实其临床应用价值[12]，为急性缺血性脑卒中患者提供更安全有效的治疗方法。

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R651

A

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.009

☆ 急性缺血性卒中血管内治疗关键技术及急救流程改进研究（编号：2016YF1301501）

* 新疆医科大学第一附属医院（乌鲁木齐830000）

○☆ 通信作者（E-mail：cxj711122@126.com）

2017-05-14）

甘章平）