颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术早期治疗动脉瘤或烟雾病出血5例报告

王刚冯文峰张国忠李明洲苟艳霞赵友霞宋烨何小艳刘丹肖浩江漆松涛○☆

·病例报告·

颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术早期治疗动脉瘤或烟雾病出血5例报告

王刚*冯文峰*张国忠*李明洲*苟艳霞**赵友霞***宋烨*何小艳*刘丹*肖浩江*漆松涛*○☆

烟雾病 动脉瘤 出血性脑血管病 急性期搭桥 颞浅动脉-大脑中动脉搭桥

颞浅动脉-大脑中动脉血管搭桥是脑血运重建重要的技术，尽管COSS研究[1]的阴性结果不支持颅内外搭桥在颈动脉闭塞外科治疗中应用，但在需要牺牲载瘤动脉的复杂动脉瘤、烟雾病等疾病中，颅内外搭桥仍是一线治疗方案[2-4]。大部分颅内外搭桥手术是择期手术，但在脑出血急性期如果出现血流动力学不稳定或动脉瘤术中需替代载瘤动脉血运，则需尽早行颅内外搭桥术以避免缺血事件发生[5]。南方医院神经外科应用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术对5例急性出血性脑血管病早期行血运重建，现总结如下。

1资料

1.1研究对象 回顾2013年1月至2017年3月收治的自发性脑出血患者，符合以下标准纳入研究：①自发性颅内出血起病，包括蛛网膜下腔、脑实质出血、脑室出血；②DSA造影确诊为血管病；③责任病灶治疗需行颅内外搭桥。排除标准：①病情危重，GCS评分小于8分；②发病至入院时间超过2周；③凝血功能障碍、血小板低下等手术禁忌证者。5例患者纳入研究，男3例，女2例，年龄26～48岁。3例蛛网膜下腔出血（Hunt-Hess分级 II级2例，I级1例），1例右侧基底节区出血，1例右侧颞枕部脑内血肿。入院后DSA检查，确诊为2例大脑中动脉复杂动脉瘤，3例烟雾病，其中1例合并胼周动脉瘤，1例合并脉络膜前动脉远端假性动脉瘤 （表1）。入院GCS评分13分3例，14分1例，8分1例。

1.2方法 累及载瘤动脉的复杂动脉瘤，需行颅内外动脉搭桥后孤立动脉瘤。本组2例大脑中动脉瘤，例1为M1段梭形动脉瘤，行双支颞浅动脉-大脑中动脉搭桥并动脉瘤切除术。例2为大脑中动脉瘤上干蛇形动脉瘤，行颞浅动脉-大脑中动脉上干搭桥后动脉瘤孤立术。术中行运动诱发电位监测，如载瘤动脉闭塞后桥血管无法代偿远端血流，则行桡动脉移植高流量搭桥。

烟雾病合并血流动力学相关性动脉瘤破裂出血，需行动脉瘤夹闭或血肿清除，一期行颅内外血管搭桥重建血运，改善脑血流，降低再出血风险。本组中例3为烟雾病合并胼周动脉瘤破裂出血，病程中出现失语并右侧肢体乏力，予急诊行动脉瘤夹闭并左侧颅内外搭桥。例4为右侧烟雾病并右侧脉络膜前动脉远端假性动脉瘤破裂出血，血肿量约45 mL，行假性动脉瘤介入栓塞后急诊行血肿清除并右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。

烟雾病出血后保守治疗过程中出现血流动力学不稳，引起临床缺血症状。例5为烟雾病右侧基底节出血，血肿量约5 mL，保守治疗过程中出现运动性失语，MR未见梗塞灶，但灌注MR提示血流动力学损害，急诊行左侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥并硬膜翻转颞肌贴敷联合血运重建术。

手术指征明确后均早期行手术治疗，发病至手术时间为2～10 d，平均5.8 d。术后预防性抗感染，维持正常血压，正常血容量，避免脱水，抗血管痉挛等处理。

1.3结果 5例患者术中吲哚菁绿荧光造影均提示桥血管通畅，动脉瘤完整切除或夹闭。术后均未出现颅内感染。术后复查MRI及MRA提示桥血管通畅，无新发脑梗死。出院时GOS评分5分 4例，GOS评分4分1例。术后3～6个月临床随访，无新发阳性体征。3例行DSA造影随访，提示桥血管通畅，颅内动脉瘤消失。2例大脑中动脉瘤术后复查灌注CT，提示血流正常，例5行灌注MR检查，提示血流恢复正常。典型病例见图1，图2。

3讨论

大部分急性出血性脑血管病可以通过微创的方式进行早期干预治疗。但对于部分特殊出血病因，如累及载瘤动脉的复杂蛇形、梭形动脉瘤等，介入治疗无法安全的将动脉瘤从循环系统隔绝，而传统的夹闭术因缺乏动脉瘤瘤颈而无法实施[6，7]。动脉瘤破裂出血后短期内再出血风险高，再出血后死亡、残疾风险显著增加，因此保守治疗不推荐用于破裂动脉瘤，而早期进行颅内外血管搭桥并动脉瘤切除/孤立术是此类急性脑出血患者的优先考虑方案。本组2例大脑中复杂动脉瘤急性破裂出血，例1累及M1段，动脉瘤呈梭形，利用颞浅动脉额、顶双支进行远端血管重建，替代载瘤动脉血流，术中临时阻断M1段后运动诱发电位（MEP）未见明显电位变化[8]，说明血运重建有效，再行动脉瘤切除术（病例1）。例2为大脑中动脉上干蛇形动脉瘤破裂出血，选择颞浅动脉顶支与载瘤动脉远端进行搭桥，再行动脉瘤流入、流出道孤立术，MEP正常。术后恢复顺利，随访结果提示桥血管通畅，灌注检查提示桥血管完全代偿载瘤动脉血流。

表1临床资料

图1 典型病例1（例1），男，38岁，突发头痛伴呕吐，头颅CT提示蛛网膜下腔出血（a），DSA诊断为右侧大脑中动脉M1段梭形动脉瘤（b）；先行颞浅动脉额颞双支-大脑中动脉皮层支搭桥（c）；术中吲哚菁绿荧光造影提示吻合通畅，大脑中动脉三分叉均充盈良好（d）；术中孤立动脉瘤10分钟后运动诱发电位未见明显变化（e）；血运重建后切除动脉瘤（f）；术后灌注CT提示双侧CBF、MTT基本对称（g）；术后3个月MRA提示双支桥血管均通畅（h）；6个月DSA随访，双支桥血管通畅（i）

图2典型病例2（例4），女，48岁，突发头痛伴意识障碍3d，外院头颅CT提示右侧颞枕部脑出血破入脑室（a），DSA造影提示烟雾病并右侧脉络膜前动脉远端假性动脉瘤（b），予介入栓塞治疗。复查头颅CT提示动脉瘤位于血肿旁，证实为责任病灶（c）。急诊行右侧STA-MCA搭桥并血肿清除，术中吲哚菁绿荧光造影证实搭桥通畅（d）。一期行颞肌贴敷术（e）。术后DWI未见新发脑梗塞（f）。术后MRA提示桥血管通畅（g）。3个月血管超声随访，提示桥血管通畅（h）

烟雾病在儿童常见发病形式为缺血梗塞，但在成人，多以出血为主，可达60%[9]。烟雾病出血常见为烟雾血管小动脉瘤破裂出血引起脑实质、脑室内出血，还有部分为血流动力学相关性动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血[9,10]。破裂动脉瘤是优先处理目标，在 维持血流动力学稳定前提下，选择介入方式进行动脉瘤栓塞治疗，特别是深部、穿支血管上的动脉瘤[11]。如果患者出现血流动力学不稳定，或者家属要求行夹闭术，则建议一期行联合血运重建术并动脉瘤夹闭术：①解决出血及缺血的矛盾；②避免手术过程中对烟雾血管、颞浅动脉/脑膜中动脉/颞深动脉的损伤，而影响血运重建。例3为烟雾病合并胼周动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血，急性期出现分水岭梗塞，选择一期行动脉瘤夹闭并联合血运重建术。例4为烟雾病合并右侧脉络膜前动脉远端假性动脉瘤出血，脑内血肿量大，行假性动脉瘤介入栓塞后急诊血肿清除并去骨瓣减压术，术后3周患者GOS评分4分。

烟雾病出血后部分患者可出现急性缺血性症状，文献报道发生率约2%[5,12,13]，发生原因除血栓事件、血管痉挛外，可能与治疗过程中策略性降压导致的低灌注亦有关系。对于症状性缺血发作患者，早期的颅内外血管搭桥并间接血运重建，可快速逆转缺血状态，避免升压等内科治疗方式带来的再出血风险。例5为右侧基底节少量出血，保守治疗过程中出现运动性失语，急诊行STA-MCA搭桥术后，症状即刻缓解。

脑出血后急性期行颅内外血管搭桥仍存在一定争议，原因在于出血后颅内压增高导致的桥血管闭塞的风险，本组5例术中及术后长期随访均提示桥血管通畅，提示早期颅内外搭桥应用于急性出血性脑血管病中，效果确切，是常规治疗手段的有效补充。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.010

* 南方医科大学南方医院神经外科(广州 510515)

**南方医科大学南方医院手术室

***南方医科大学南方医院影像中心

○☆ 通信作者（E-mail：ang2wg@126.com）

R651 （

2017-05-24）

A （责任编辑：甘章平）