李斯特菌脑膜脑炎1例报告

花菲菲 侯炳辉 谢安木○☆

李斯特菌脑膜脑炎1例报告

花菲菲*侯炳辉*谢安木*○☆

单核细胞增生型李斯特菌 脑膜脑炎 病例报告 文献复习

李斯特菌广泛存在于自然环境中，共7种菌株，其中单核细胞增生型李斯特菌（Listeria monocytogenes,LM）是唯一能引起人类致病的菌株[1]。LM主要通过饮食传播，易感人群为免疫力低下者、老人、妇女、儿童、糖尿病、慢性肝病、肝硬化患者[2]。LM感染后临床分型主要有脑膜脑炎型、败血症型、妊娠感染型、新生儿败血症性肉芽肿型、肝脓肿肝炎型。LM脑膜脑炎发病率极低，国内报道甚少。

1临床资料

1.1发病情况 患者男，58岁，以“头痛伴发热6 d”为主诉于2017年6月1日入院。患者6d前无明显诱因出现头痛，伴头晕，伴发热、寒战，体温最高达40.3℃，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴咳嗽、咳白痰，伴周身乏力，伴小便失禁，无腹痛、腹泻，无肢体麻木及肢体抽搐。

1.2体格检查 体温：40.3℃，脉搏：150次/min，呼吸：28次/min，血压：146/91 mm Hg。双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音，心脏听诊无异常，肝脾肋下未触及，皮肤无出血点及皮疹。意识模糊，言语不清，高级智能检查不配合。双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm,对光反射灵敏，肌张力可，肌力检查不配合，病理征未引出，颈软，无抵抗。

1.3辅助检查 2017年6月1日，血常规：白细胞计数：13.09×109/L（3.5～9.5×109/L），中性粒细胞百分率 79%（40%～75%），炎性指标示 C 反应蛋白 19.14 mg/L（0～5 mg/L）。颅脑CT：脑室系统轻度扩大。2017年6月2日，腰穿示脑脊液压力高、白细胞总数明显升高、蛋白明显升高、糖低、氯低（见表1）。血鲁氏菌乳胶凝集实验阴性，血免疫球蛋白正常。颅脑MRI+DWI（图1）示：双海马区、胼胝体压部异常信号，考虑炎性改变，伴室管膜炎、脑积水。胸部CT：右肺上叶尖段斑片，考虑陈旧性病变，双肺支气管改变，考虑炎性。2017年6月3日，痰抗酸染色3次均阴性，血结核感染 T细胞 A10.0SFCs/2.5(＜6FCs/2.5)，血结核感染T细胞B11.0FCs/2.5(＜6FCs/2.5)，血结核抗体阴性，血沉正常。 传染4项（乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体）均阴性，甲功、血凝常规未见明显异常。

1.4诊断、治疗及随访 根据患者临床症状及体征，考虑颅内感染，入院后完善腰穿，脑脊液压力高、白细胞总数明显升高、蛋白明显升高、糖低、氯低（表 1），考虑结核性脑膜炎，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，并应用激素抗炎及甘露醇脱水降颅压治疗。入院第5天血及脑脊液培养出LM，药敏结果对青霉素、复方新诺明均敏感，根据培养结果明确诊断为LM脑膜脑炎，停用抗结核药物，给予青霉素500 IU每6 h 1次、复方磺胺甲噁唑0.8 mg每天2次抗LM治疗。患者合并糖尿病，给予胰岛素控制血糖；发病2周出现消化道出血，给予对症治疗。抗LM治疗期间，患者仍持续发热，意识不清，双上肢有自主活动，双下肢无自主活动，治疗第5天复查腰穿白细胞总数仍高、蛋白明显高、糖低（见表1），继续抗LM治疗及脱水降颅压、化痰、补液等对症支持治疗。入院第12天患者出现呼吸衰竭，血气分析示氧分压 47 mmHg（83～108 mm Hg），二氧化碳分压 32 mmHg（35～48 mmHg），给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。后家属放弃治疗，自动出院。随访，患者死亡。

颅脑MR平扫成像+DWI成像：双海马区、胼胝体压部示对称性长T1(图A箭头)、长T2(图B箭头)异常信号，FLAIR 像(图 C、D 箭头)及 DWI（图 E、F箭头）像呈高信号，考虑炎性病变。

图1 颅脑磁共振表现

2讨论

LM脑膜脑炎是LM引起的细菌性脑膜脑炎。临床表现有发热、头痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍、肢体瘫痪、小脑功能障碍等。41%的患者可并发呼吸衰竭。LM脑膜脑炎发病率极低，国内报道甚少，目前尚无统一的诊断标准，多采用THIGPEN等[3]提出的诊断标准进行诊断：①脑脊液蛋白浓度＞1 g/L； ②脑脊液白细胞≥100×106／L；③脑脊液糖与血糖浓度比值＜0.5；④脑脊液培养或血培养李斯特菌阳性。上述4个条件中满足3个可确诊。

表1脑脊液变化

本例患者为免疫力正常中年男性，头痛伴发热起病，伴意识障碍、肢体瘫痪，以脑实质损害为主，除脑膜刺激征阴性外，其他临床表现均符合脑膜脑炎表现，头颅CT早期出现脑积水，头颅MRI检查可见双海马区、胼胝体压部异常信号。在未培养出LM前，根据脑脊液检查结果考虑为结核性脑膜炎并进行抗结核治疗，效果不佳。本例患者确诊的关键在于脑脊液和血培养出LM，确诊后根据药敏实验结果予青霉素联合复方新诺明抗LM治疗，但该患者病情进展快，发病2周出现消化道出血，3周出现呼吸衰竭，最终死亡。分析患者死亡原因，入院时已发病近1周，就诊时间相对较晚；LM脑膜脑炎和结核性脑膜炎及其他中枢神经系统细菌感染在临床表现和脑脊液检查结果方面难以区别，确诊必须依赖于脑脊液、血液培养，由于脑脊液、血液培养检查一般需要36～48 h，致启动抗LM治疗较晚，本例患者正式启动抗LM治疗为发病11 d时，再加上患者起病急，病情进展快，合并糖尿病，并发消化道出血、呼吸衰竭，均致该患者预后差，最后家属放弃治疗。

李斯特菌感染侵犯中枢神经系统常引起孤立的脑膜炎、脑炎或者脑干脑炎[4]，在我国自2000年来发表的的李斯特菌感染的报道中，27例脑炎及脑膜脑炎病例中，仅有17例有头颅影像学资料，这17例中仅有9例有明确炎性病灶，而且多累及小脑、脑干，2例颅脑MRI检查示脑肿胀、脑室扩张[5-7]，4 例累及脑干[8-11]，2 例累及小脑[9,11]，3 例有脑膜强化[9-10,12]，1例为额枕颞叶多发脑脓肿[13]，仅1例报道MRI示胼胝体压部异常信号：脑炎[14]。而本例患者不仅出现脑室扩张，还同时累及双侧海马区及胼胝体压部，脑干未受累，这是本例患者的特殊影像学特点，与既往报道不同。因此临床及影像学表现的详细描述有助于早期考虑到该病，并应及早行脑脊液和血培养，早期治疗，降低病死率。

LM对头孢菌素有遗传耐药性,目前抗LM首选氨苄西林或青霉素配伍氨基糖苷类，联合使用可减少感染复发，疗程2～3周，免疫功能低下者延长疗程至6周[15]。李斯特菌脑膜脑炎的治愈标准为停用抗生素治疗1个月后无临床症状的复发，复查脑脊液细菌学检查正常。

总之，李斯特菌脑膜脑炎起病急，病情进展快，病死率高，临床表现及脑脊液改变无特异性，与结核性脑膜炎及其他中枢神经系统细菌感染等鉴别困难，极易误诊、漏诊。早期诊断是李斯特菌脑膜脑炎治疗的关键，然而目前尚无统一的诊断标准，以脑脊液或血培养检出阳性为主要诊断依据，缺乏早期快速的诊断方法，该病对头孢类抗生素无效，因此，对于可疑患者尤其免疫功能低下或使用免疫抑制剂的患者，临床及影像学表现的详细描述有助于早期考虑到该病并应及早行脑脊液和血培养，预判预后。

[1]郭宏华，贾芙蓉，韩晓英，等．单核细胞增生性李斯特菌研究进展[J]．中国实验诊断学,2013,17(1)： 197-199．

[2]WANG HL，GHANEM KG，WANG P，et al．Listeriosis at a tertiarycare hospital in beijng，China：High prevalence of nonclus-tered healthcare-associated cases among adult patients[J].Clin Infect Dis,2013,56(5)：666-676.

[3]THIGPEN MC,WHITNEY CG,MESSONNIER NE,et al.Bacterial meningitis in the United States,1998-2007[J].N Engl J med,2011,364(21)：2016-2025.

[4]PAKIZE ÖY,NEVZAT MM,AHMET S,et al.Linezolid and dexamethasone experience in a serious case of listeria rhombencephalitis[J].J Infect Public Health,2016,9(5)：670-674.

[5]CAROLINE C,ELODIE P,ALEXANDRE L,et al.Clinical features and prognostic factors of listeriosis：the MONALISA national prospective cohort study[J].Lancet Infect Dis,2017,17(5)：510-519.

[6]侯晓艳,武岭,孟强.产单核细胞李斯特菌脑膜脑炎1例[J].中国神经精神疾病杂志,2011,37(1)：41-45.

[7]熊旭东,严慧萍,谢芳,等.败血症、脑膜脑炎型产单核细胞李斯特菌病一例[J].临床内科杂志,2003,20(6)：302.

[8]杨扬,吴卫平,崔芳,等.李斯特菌脑膜脑炎1例报道并文献复习 [J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2016,23(5)：339-343.

[9]张红丽,王卫.李斯特菌脑膜脑炎一例 [J].中国医师杂志,2016,18(1)：138-139.

[10]张玉想,王宇,王晓丹,等.单核细胞增多性李斯特菌脑干脑炎一例并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版),2015,9(23)：4491-4496.

[11]刘袁媛,张文宏,王冯滨,等.重症单核细胞增多性李斯特菌脑膜脑炎1例[J].微生物与感染,2011,06(3)：153-157.

[12]卢爱丽,招远祺,乔利军,等.单核细胞增多性李斯特脑膜脑炎1例[J].实用医学杂志,2016,32(1)：114.

[13]高双燕,万建华,张静萍,等.李斯特菌病临床分析[J].中国医科大学学报,2000,29(6)：471.

[14]邬碧波.败血症、脑膜脑炎型李斯特菌病一例[J].大家健康（下旬版）,2014,18(9)：326-326.

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10.3969/j.issn.1002-0152.2017.09.014

* 青岛大学附属医院神经内科（青岛 266555）

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☆ 通信作者（E-mail：xieanmu@163.com）

2017-07-16）

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