延续性护理对冠心病患者抑郁情绪影响的系统评价

刘 曼 ，刘晓亭 ，董 博 ，王 雪

（辽宁中医药大学 a.护理学院；b.人事处，辽宁 沈阳 110847）

延续性护理对冠心病患者抑郁情绪影响的系统评价

刘 曼a，刘晓亭b，董 博a，王 雪a

（辽宁中医药大学 a.护理学院；b.人事处，辽宁 沈阳 110847）

目的系统评价延续性护理对冠心病患者抑郁情绪的影响。方法计算机检索万方数据知识服务平台、维普资源整合服务平台、CNKI、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library。根据制定的纳入标准和排除标准筛选文献和提取资料，采用Cochrane handbook文献质量评价标准对纳入的文献进行方法学质量评价，运用RevMan 5.1进行统计学Meta分析。结果共纳入11篇文献，包含1 608例患者。Meta分析结果显示：与常规护理组比较，延续性护理能降低冠心病患者抑郁评分（WMD=-5.36，95%CI为-6.64～-4.07，P＜0.0001；贝克抑郁自评量表：WMD=-2.10，95%CI为-3.13～-1.08，P＜0.0001）。根据干预时间的不同进行亚组分析，结果显示：干预1个月、3个月、6个月、12个月时，与常规护理组比较，延续性护理能降低冠心病患者抑郁自评量表评分（1个月：WMD=-2.96，95%CI为-4.35～-1.58，P＜0.0001；3 个月：WMD=-6.05，95%CI为-9.12～-2.98，P=0.0001；6 个月：WMD=-5.03，95%CI为-6.16～-3.89，P＜0.0001；12 个月：WMD=-7.57，95%CI为-8.89～-6.25，P＜0.0001）；（3）描述性分析结果显示：延续性护理组汉密顿抑郁量表、老年抑郁量表评分优于常规护理组，延续性护理能降低冠心病患者抑郁评分（Plt;0.05）。结论延续性护理可改善冠心病患者抑郁情绪，但尚需大样本、多中心随机对照试验进一步验证。

冠心病；延续性护理；随机对照试验；抑郁；系统评价；Meta分析

冠心病是常见的心血管疾病，随着我国老龄化进程的不断加快，冠心病的发病率呈明显上升趋势，冠心病占心血管疾病死亡率的67.1%，预计到2020年，心血管疾病的危害性将跃升为第一位，严重危害人类的身心健康[1-2]。目前冠心病的治疗多集中于药物、手术及介入，病死率虽然有所下降，但患者出院后再住院率达30%，患者抑郁发生率高达32.9%～52.0%[3-4]。延续性护理是通过一系列行动设计,以确保患者从医院过渡到社区、家庭受到不同水平的协作性与连续性的护理服务[5]。但冠心病延续性护理研究干预方式、测评工具、研究方法等方面存在差异，研究结果不甚统一，且我国在实施延续性护理过程中存在人力资源短缺、信息化管理缺乏、效果评价有限等问题，导致结论的推广缺乏有力证据支持[6]。本研究拟采用循证医学方法，严格评价延续性护理对冠心病患者抑郁情况的干预效果，分析相关试验研究内容，为临床实践及科学研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）研究类型，随机对照试验；（2）研究对象，符合冠心病临床诊断标准[7]，包括心肌梗死、心绞痛、缺血性心肌病、隐匿型或无症状型冠心病；（3）干预措施，延续性护理，内容为出院前护理评估与健康指导，出院后采用家庭访视、电话回访、基于网络平台（建立患者qq群、微信群）等形式，对患者进行护理评估、疾病知识宣教、饮食指导、用药指导、生活方式指导、心理疏导等，干预时间不少于1个月；（4）对照措施，常规护理，内容为住院期间给予患者健康教育及出院后饮食、运动、药物等方面健康指导；（5）结局指标，主要结局指标为抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale，SDS），汉密顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD），次要指标为贝克抑郁自评量表(Beck Depression Rating Scale，BDI)、 老年抑郁量表（the Geriatric Depression Scale，GDS）。

排除标准：（1）重复发表；（2）基线资料不齐；（3）数据报告不全；（4）合并糖尿病、脑卒中等其他疾病。

1.2 检索策略 计算机检索中国知网数据库（China national knowledge资源整合服务平台、中国生物医学文献数据库（Chinese biology medicine，CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library。各数据库检索时间为建库至2016年8月。遵循主题词和自由词相结合的方式检索，经多次预实验后确定检索词，中文检索：（冠心病OR心肌梗死OR心绞痛OR缺血性心肌病OR隐匿型或无症状型冠心病）AND（延续护理OR延续性护理OR延伸护理OR延续服务OR连续护理）AND （心理状况 OR抑郁OR负面心理）；英文检索（coronary heart disease OR myocardial infarction）AND（continuity of patient care OR continuum of care OR continuance of care OR continuing care OR continuity of care OR continuous care OR extended care OR discharge planning OR transitional care OR early supported discharge OR community care OR home care OR case management） AND（depression OR psychological OR depressive disorder）。为确保检索的查全率，手工检索杂志期刊，必要时采用滚雪球方式追查纳入文献的参考文献。具体检索策略以CBM、PubMed为例。中国生物文献数据库（CBM）：#1冠心病OR心肌梗死 OR心绞痛OR缺血性心肌病OR隐匿型或无症状型冠心病；#2延续护理OR延续性护理OR延伸护理OR延续服务OR连续护理；#3心理状况 OR抑郁 OR负面心理；#4#1AND#2 AND#3。PubMed:#1 coronary heart disease[Mesh]OR myocardial infarction[Mesh]OR“Ischemic cardiomyopathy” OR “asymptomatic cardiomyopathy”；#2 continuity of patient care[Mesh]OR patient discharge[Mesh]OR case management[Mesh]OR“continuum of care ”OR “continuance of care OR continuing care” OR “continuity of care ”OR “continuous care ”OR “extended care” OR “discharge planning”OR“transitional care” OR “early supported discharge”OR “community care” OR “ home care”；#3 “depression” OR“ psychological” OR“ depressive disorder”；#4#1AND#2 AND#3。

1.3 文献筛选与资料提取 2名研究者根据文献的纳入和排除标准独立筛选文献和资料提取，排除明显与纳入标准不相关的文献。对初筛纳入的文献进行全文阅读、二次筛选，对于信息报告不全的文献联系作者补充资料，以确定最终的纳入文献。对纳入的文献进行资料提取，资料提取表主要内容为（1）纳入研究的一般情况：标题、作者、发表时间、研究地区、基金情况等；（2）试验设计：样本量、研究对象、干预形式、干预时间等；（3）结局指标。

1.4 质量评价 2名研究者评价文献质量，出现分歧时由第三方讨论裁决。采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews标准进行文献方法学质量评价[8]，主要包括：（1）随机分配方法是否正确；（2）是否采用分配方案隐匿；（3）盲法是否正确；（4）结果数据是否完整；（5）是否存在选择性报告结果；（6）是否存在其他偏倚。针对每一篇文献，对上述6条作出“是”（低偏倚）、否（高偏倚）和不清楚（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。完全满足评价标准为A级，部分满足为B级，完全不满足为C级。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.1进行统计学Meta分析。当结局指标采用相同的测评量表或单位相同时，采用加权均数差（weighted mean difference,WMD），反之采用标准化均数差（standardized mean difference,SMD）。在合并统计量之前对纳入的研究进行异质性检验，若异质性检验 P＞0.1，I2＜50%，则采用固定效应模型；异质性检验P≤0.1，I2≥50%时，选用随机效应模型。纳入研究＞10个，采用漏斗图进行发表偏倚分析，若纳入研究＜10个，计算失安全系数（fail-safe N，Nfs），Nfs0.05=（∑Z/1.64）2-k，Z 为各研究间计算值，K为研究纳入研究个数。

2 结果

2.1 检索结果 初步检索文献1 386篇，包括中文文献466篇，英文文献920篇。根据纳入标准与排除标准，阅读题目和摘要进行初筛，进一步阅读全文复筛，剔除重复文献、与研究不相符、非随机对照试验、数据报告不全等文献。最终纳入文献11篇，其中英文文献2篇，中文文献9篇，文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入11篇文献，研究地区为中国、德国、荷兰国家。共纳入患者1 608例，其中延续性护理组797例，常规护理组811例。延续性护理多采用电话随访和家庭访视相结合方式，仅1篇[9]文献采用电话随访，也有采用QQ群、微信等方式[10]。干预时间为1～12个月。纳入的文献中，1篇[11]文献为汉密顿抑郁量表，1篇[12]文献为老年抑郁量表，2篇[13-14]文献为贝克抑郁自评量表，7 篇[9-10，15-19]文献结局指标为抑郁自评量表，纳入文献的一般特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献的一般特征及方法学质量评价

2.3 文献质量评价 纳入的11篇文献均提及随机分组，其中 7 篇[9-10，12-13，15，18-19]文献说明了具体的随机方法（抽签、随机数字表）；2篇[12-13]文献描述分组隐匿；2篇文献[12-13]报道了对结果评价者实施盲法，由于护理人员是延续性护理研究的主要执行者，无法实现盲法，故只包括对结果评价者实施盲法。11篇[9-19]文献结果数据均完整，未有选择性偏倚及其他偏倚，文献质量等级均为B级（表1）。纳入文献的质量评价结果见图2。

图2 偏倚风险图

2.4 数据分析结果

2.4.1 Meta分析结果

2.4.1.1 抑郁自评量表评价延续性护理对冠心病患者抑郁情绪的结果 7篇[9-10，15-19]文献采用抑郁自评量表对冠心病患者抑郁情绪评分，研究对象共651例。将7篇文献进行效应合并，研究间存在异质性 （P=0.01，I2=62%），因此选用随机效应模型（WMD=-5.36，95%CI：-6.64～-4.07，Plt;0.0001），表明延续性护理可改善冠心病患者的抑郁情绪，见图3。计算失安全系数为25，即需要25例阴性结果研究才能将所得结论推翻，表明研究结果稳定性较好。

图3 延续性护理对冠心病患者抑郁自评量表评分影响的Meta分析

根据干预时间的不同，将纳入的文献进行亚组分析。纳入文献中，（1）干预1个月、6个月、12个月时，各研究间均无异质性，故选用固定效应模型。Meta分析结果显示，与常规护理组比较，延续性护理能降低冠心病患者抑郁自评量表评分 （1个月：WMD=-2.96，95%CI为-4.35～-1.58，Plt;0.0001；3 个月：WMD=-6.05，95%CI为-9.12～-2.98，P=0.0001；6个月：WMD=-5.03，95%CI为-6.16～-3.89，Plt;0.0001；12 个月：WMD=-7.57，95%CI为-8.89～-6.25，Plt;0.0001）。（2）1篇[15]文献报道了干预 3个月时抑郁自评量表评分，结果显示，虽然延续性护理组的抑郁自评量表评分优于对照组，但差异无统计学意义（WMD=-3.05，95%CI：-6.12～0.02，P=0.05），见图4。

图4 延续性护理对冠心病患者抑郁自评量表评分影响的亚组分析

2.4.1.2 贝克抑郁自评量表评价延续性护理对冠心病患者抑郁情绪的结果 2篇[13-14]文献采用贝克抑郁自评量表对冠心病患者抑郁情绪评分。研究对象共250例（延续性护理组119例，常规护理组113例）。研究间不存在统计学异质性（P=0.92，I2=0），因此选用固定效应模型；Meta分析结果显示：延续性护理组贝克抑郁自评量表评分优于常规护理组，延续性护理可改善冠心病患者的抑郁情绪（WMD=-2.10，95%CI：-3.13～-1.08，P＜0.0001），见图5。因仅有2篇文献采用贝克抑郁自评量表对患者抑郁状态评分，Meta分析结果仅作为次要参考依据。计算失安全系数为28，即需要28例阴性结果研究才能将所得结论推翻，表明研究结果的稳定性较好。

图5 延续性护理对冠心病患者贝克抑郁自评量表评分影响的Meta分析

2.4.2 描述性分析结果 1篇[11]文献采用汉密顿抑郁量表评价延续性护理对冠心病患者抑郁情绪的影响，因与其他量表有差异，故不纳入Meta分析，进行描述性分析。结果显示：延续性护理组汉密顿抑郁量表量表评分优于常规护理组，延续性护理可改善冠心病患者的抑郁情绪（P＜0.05）。1篇[12]文献采用老年抑郁量表评价延续性护理对冠心病患者抑郁情绪的影响，因与其他量表有差异，故不纳入Meta分析，进行描述性分析。结果显示：延续性护理组老年抑郁量表量表评分优于常规护理组，延续性护理可改善冠心病患者的抑郁情绪（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 延续性护理可改善冠心病患者的抑郁情绪通过系统检索延续性护理对冠心病患者抑郁情绪影响的文献，并对其进行系统评价，表明延续性护理可改善冠心病患者的抑郁情绪（抑郁自评量表，WMD=-5.36，95%CI：-6.64～-4.07，Plt;0.00001； 贝克抑郁自评量表，WMD=-2.10，95%CI：-3.13～-1.08，Plt;0.0001）。冠心病是公认的身心疾病，具有病情复杂、反复发作、长久不愈、并发症严重等特点。患者由于疾病导致躯体痛苦，缺乏社会支持及解决问题应对方式等因素，易出现抑郁情绪[20]。抑郁情绪也可引起激素水平增高、代谢紊乱，诱发冠心病的发生，加重病情，形成恶性循环[21]。冠心病作为一种慢性病，患者在经过急性期治疗后多转为慢性恢复阶段，需在家中静养。有调查研究显示，患者出院后仍有较强的延续护理服务需求，因此对冠心病患者实施延续性护理，关注患者抑郁情绪障碍显得尤为重要[22]。延续性护理是现代护理模式，使患者从医院过渡到社区、家庭的过程中得到连续、协调的照护。延续性护理包括信息连续、管理连续、关系连续三个核心要素，三者相互影响，缺一不可[23]。纳入文献通过对患者进行健康评估、制定个性化方案，定期随访，保证了信息及管理的连续；在延续行护理实施过程中，医生、责任护士、社区护士密切沟通、相互配合保证了关系的延续。纳入的研究采用电话随访、家庭访视、基于网络平台等干预形式，加强与患者沟通和交流，进行心理指导，出院后对患者环境转变和健康照护方面起到了重要衔接作用，因此延续性护理可有效改善患者的抑郁情绪。

3.2 亚组效果分析 根据干预时间的不同，对纳入文献的抑郁自评量表评分进行亚组分析。Meta分析结果发现合并效应结果与亚组分析结果是一致的，表明延续性护理对冠心病患者抑郁情绪影响的干预时间区间较宽，干预效果较稳定，但对干预时间的不同与延续性护理干预效果的相关性需进一步研究。由于纳入亚组分析的文献较少，虽然结果显示延续性护理组的抑郁自评量表评分优于常规护理组，延续性护理可改善冠心病患者的抑郁情绪，但今后需大样本研究进一步验证。

3.3 不足及展望 本研究存在一定的局限性：（1）研究对象不同，虽然纳入文献的研究对象均为符合临床诊断标准的冠心病患者，但治疗过程、病情程度不同，其中有3篇文献[10，14-15]的研究对象为冠状动脉介入手术后患者。冠心病患者由于自身疾病的特点，在疾病康复阶段易出现负面情绪，而冠状动脉介入手术作为一个应激源，又会加重患者抑郁情绪，可能导致研究结果有差异；（2）干预方案不同，虽然纳入文献均施行延续性护理，但延续性护理内容缺乏规范性，未形成专业的延续性护理团队，对结果有一定影响，因研究时间不同，亦产生临床异质性，影响系统评价的结果；（3）研究质量偏低，纳入文献多为单中心研究且样本量小，影响Meta分析证据强度；（4）只评价延续性护理对冠心病患者抑郁情况的影响，对心理状态的评价存在一定的局限性。在今后的研究中，需大样本、多中心随机对照试验进一步验证。此外，建议冠心病延续性护理增加心理治疗师、营养师，形成综合延续性护理团队；重视延续性护理的干预形式和实施流程，以循证为基础制定冠心病患者延续性护理实践指南，为今后冠心病延续性护理的实施提供规范化护理方案；可将中医辩证施护融入到延续性护理中，开展中西医结合延续性护理研究；在关注冠心病患者的健康需求的同时关注照顾者的心理状态，并提高照顾者的角色定位[24]。

综上所述，本系统评价结果显示，延续性护理可改善冠心病患者抑郁情绪。虽然有2项研究因结局指标不同未能纳入Meta分析，但仍提示延续性护理有改善冠心病患者抑郁情绪的趋势，并未影响系统评价的结果。今后可借鉴国外成熟经验，探索适合我国国情的延续性护理模式，使冠心病延续性护理研究不断成熟和完善，将冠心病患者的延续性护理进一步推广应用。

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[本文编辑：陈伶俐 王 影]

R47

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.047

2016-09-19

刘 曼（1989-），女，辽宁锦州人，硕士，助教。