老年消化系统肿瘤患者术后谵妄影响因素的病例对照研究

王 静

（武汉大学中南医院 干部门诊，湖北 武汉 430071）

※老年护理

老年消化系统肿瘤患者术后谵妄影响因素的病例对照研究

王 静

（武汉大学中南医院 干部门诊，湖北 武汉 430071）

目的探讨老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的相关因素，提出预防护理对策。方法选取2015年1—12月入住某三级甲等医院普外科老年消化系统肿瘤患者253例，其中发生术后谵妄54例为观察组，未发生术后谵妄199例为对照组，对影响老年消化系统肿瘤患者发生术后谵妄的相关因素进行多因素Logistic回归分析。结果多因素Logistic回归分析显示，年龄、营养状况、术前焦虑、术中低氧血症、术后疼痛是老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的独立影响因素（P＜0.05）。结论对老年消化系统肿瘤患者，需术前进行谵妄风险评估；对营养不良、术前焦虑患者，积极给予营养支持、加强心理护理，避免诱发术后谵妄危险；术后需持续评估患者疼痛状况，优化疼痛管理，预防术后谵妄发生。

消化系统肿瘤；老年患者；术后谵妄；影响因素

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指手术后急性发作的意识混乱，伴注意力不集中、思维混乱、不连贯及感知功能异常的一种综合征[1-2]。老年人由于身体基础状况不佳，多病共存，是术后谵妄的高危人群。有研究报道术后谵妄在老年消化系统肿瘤患者中发生率达8.7%～54.4%[3-5]。老年患者发生谵妄后，易出现非计划性拔管、跌倒、压疮、医源性感染等问题，疾病预后不良，导致其照护需求增加，甚至增加术后死亡风险[3，6]。有研究报道年龄、认知状况、感染等与老年患者术后谵妄的发生关系密切[7-8]，而针对老年消化系统肿瘤患者术后谵妄影响因素分析鲜有报道。本研究回顾性分析了老年消化系统肿瘤患者的相关资料，探讨老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的影响因素，提出针对此类患者的术后谵妄预防护理对策,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年1—12月在某三级甲等医院普外科进行治疗的消化系统肿瘤患者253例，男 142 例，女 111 例，年龄 60～82（72.1±5.6）岁。纳入标准：（1）确诊为消化系统肿瘤，拟进行择期手术（包括肿瘤根治切除和姑息性切除）；（2）术中为全身麻醉；（3）患者术前意识清楚，简明认知状况量表（Minimum Mental State Examination,MMSE）[9]评分≥24 分，可正常沟通；（4）签署知情同意书。排除标准：（1）病情危重，急诊手术，住院时间＜3 d，术后直接进入重症监护室；（2）术前存在严重的认知功能障碍；（3）术前确诊脑血管疾病（包括如脑梗死、脑出血或脑外伤等）；（4）既往有肿瘤手术史者。在患者从手术室回到普外科病房的72 h内，由经统一培训的责任护士每隔12 h进行1次术后谵妄评估，使用中文版护理谵妄筛查量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）[10-11]作为术后谵妄的诊断工具：其内容包括定向障碍、行为异常、言语交流、错觉/幻觉和精神运动型迟缓5个条目，每项评分0～2分，共计10分，总分≥2分则为谵妄。根据中文版护理谵妄筛查量表评分结果，将得分≥2分发生术后谵妄54例患者设为观察组，得分＜2分未发生术后谵妄199例患者设为对照组。

1.2 研究方法 回顾性分析2组患者临床资料，参考相关文献[2-3，8，12]与专家意见，纳入以下因素以分析其对老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的影响：（1）一般人口学特征，包括年龄、性别、文化程度、消化系统疾病类型；（2）术前临床资料，是否合并高血压、糖尿病、肺部感染；（3）术前营养状况，采用微型营养评估法进行评估[13]，其内容包括人体学测量、整体评定、膳食问卷及主观评定4个维度18项内容。总分30分，分为营养状况良好 （≥24分）、存在营养高危风险（≥17～＜24 分）、营养不良（＜17 分）；（4）术前心理状况，术前24 h采用住院患者焦虑抑郁量表[14]进行评估，量表包括2部分：即焦虑亚量表和抑郁亚量表，各有7个条目，每条分4级（0～3分）计分，分别计算2个亚量表的分值，亚量表大于10分者为阳性，2个亚量表在该临界值的灵敏度、特异度最高，具有较好的预测效度[15]；（5）手术情况，包括手术方式、手术时间、术中输血量、术中失血量、术中血压（收缩压≤90 mmHg或低于基线≥30%为低血压）和血氧情况；（6）术后情况，包括疼痛 （采用数字疼痛评分法进行评估）;是否使用约束、留置导管（包括胃管、尿管、腹腔引流管等）；是否使用镇静剂和镇痛剂。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0进行统计分析，采用χ2检验进行单因素分析,再将单因素分析有意义的变量进行Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 老年消化系统肿瘤患者术后谵妄相关因素的单因素分析 253例老年消化系统肿瘤患者术后发生谵妄54例，发生率为21.3%。单因素分析结果显示：患者年龄、合并高血压、营养状况、术前焦虑、术前抑郁、术中低血压、手术时间、术中低氧血症、术后疼痛、术后使用约束、使用镇静剂10个变量的影响有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 老年消化系统肿瘤患者术后谵妄相关因素的单因素分析（例）

2.2 老年消化系统肿瘤患者术后谵妄相关因素的Logistic回归分析 以是否发生术后谵妄为因变量，对单因素分析有统计学意义的因素作为自变量赋值，进行Logistics回归分析，赋值见表2。结果显示年龄、营养状况、术前焦虑、术后疼痛、术中低氧血症是老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的独立影响因素（P＜0.05），见表3。

表2 老年消化系统肿瘤患者术后谵妄相关因素的Logistic回归分析赋值

表3 老年消化系统肿瘤患者术后谵妄相关因素的Logistic回归分析（n=253）

3 讨论

3.1 老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的影响因素分析

3.1.1 年龄 本研究结果显示年龄≥70岁是老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的独立危险因素（OR=2.182，P=0.002），这与韩静波等[8]、马丽娜[12]的结果报道一致，即患者年龄越大，发生术后谵妄的风险越大。然而袁晓丽等[7]进行的系统评价结果并未显示年龄≥70岁是老年患者术后谵妄的独立危险因素。近年来越来越多的国内外老年医学专家开始关注衰弱（frailty）概念，即老年人多个系统累积性功能下降，对不良结局易感性增加的状态，但并非所有的老年人都存在衰弱问题。近年国外研究表明，衰弱老年人发生谵妄的风险是非衰弱老年人的2倍，同时伴有衰弱症状的谵妄老年患者发生死亡的风险大大增加[16-18]。Handforth等[19]的系统综述显示，衰弱在老年肿瘤患者中的发生率约为11%～78%，而老年消化系统肿瘤患者衰弱发生率达54%。老年人因整体机能下降，中枢神经系统发生退行性变，血流动力学调控能力下降，其脑组织的代谢与代偿能力明显降低，脑内乙酰胆碱合成减少，影响了神经递质的传导[20-21]；同时该类患者对于药物的代谢能力下降，术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的但较轻微的影响[22]，而这些问题随着老年消化系统肿瘤患者年龄增长衰弱程度的加重而更加明显，因而造成了该类患者术后谵妄高发。

3.1.2 术前营养状况 本研究结果显示营养不良是老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的独立危险因素（OR=1.153，P=0.001），这与既往国内外研究结果报道一致[3，23-24]，患者营养状况较差，发生术后谵妄的风险较大。由于消化系统肿瘤疾病影响，患者机体的营养吸收障碍，并伴有慢性失血，大多存在营养不良，表现为消瘦、低蛋白血症、贫血等问题，易出现术后不良结局。Culp等[25]研究报道消瘦和去脂体质量低者更容易发生谵妄。苏仙等[24]进行的前瞻性队列研究显示，术前患者体质量指数＜20 kg/m2与增加术后谵妄发生率显著相关。这可能是由于消化系统肿瘤患者在应激状态下，难以维持自身内环境稳定，易出现反应性低血糖，水、电解质平衡紊乱等问题，进而造成机体代谢功能紊乱，引起术后谵妄。刘彤华[26]调查显示，在非血液系统肿瘤患者中，消化系统肿瘤患者贫血的发生率最高，可达35.3%。Joosten等[27]的研究显示贫血患者发生术后谵妄的风险是非贫血患者的2.7倍。这可能是由于消化系统肿瘤患者出现贫血，可造成组织氧合障碍，红细胞携氧功能下降，进而影响了机体对脑组织的供氧，造成大脑神经元的代谢功能障碍，易造成术后谵妄发生。

3.1.3 术前焦虑 本研究结果显示术前焦虑是老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的独立危险因素（OR=1.421，P=0.035），这与韩梅等[28]研究报道结果一致，患者若存在术前焦虑，发生术后谵妄的风险较大。患者术前轻度紧张是一种普遍的心理状态，而肿瘤患者由于长期疾病困扰，缺乏手术、麻醉相关经历，社会支持不足等原因，更易产生疾病不确定感，出现术前情绪波动，产生焦虑情绪。韩梅等[28]的调查显示，择期全身麻醉的老年肿瘤患者术前焦虑的发生率高达30%～42%。术前焦虑直接影响患者情绪的稳定性，进而可能影响机体神经-内分泌-免疫调节功能，对围术期患者的整体状态及手术预后可产生不良影响，造成术后谵妄[28-29]。

3.1.4 术中低氧血症 本研究结果显示术中低氧血症是老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的独立危险因素（OR=1.694，P=0.001)，这与既往国内外研究结果报道一致[2-3，20]，患者若存在低氧血症，发生术后谵妄的风险越大。临床中消化系统肿瘤手术所需时间相对较长，因而手术过程中，发生缺血缺氧的风险越大。而老年消化系统肿瘤患者维持内环境稳定的能力不足，各组织器官代偿功能低下，而脑组织对氧的需求高，中枢神经对缺氧的敏感性高。当低氧血症发生时，脑组织的代谢功能障碍，脑血流量明显下降，导致脑组织的氧化代谢降低，最终引起定向力障碍、幻觉、烦躁等谵妄症状[12，21]。

3.1.5 术后疼痛 本研究结果显示术后疼痛是老年消化系统肿瘤患者术后谵妄的独立危险因素（OR=2.236，P=0.002），这与既往国内外研究结果报道一致[3，5，28]，患者若存在术后疼痛，发生术后谵妄的风险越大。消化系统肿瘤手术部位切口大、术后侵入性操作多、需留置引流管等问题，加重了消化系统肿瘤患者术后疼痛的不适感，而老年患者的疼痛阈值明显下降。一方面术后疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，疼痛持续不断可引起神经内分泌功能紊乱[22]，血浆内肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺浓度升高，导致脑血流加速，氧耗增加，而老年患者机体应激能力大大降低[20]，因而术后疼痛的老年患者容易发生谵妄。另一方面，对于术后疼痛的患者，若不及时进行有效的疼痛管理，患者易发生睡眠障碍，影响其精神状态，使患者出现焦虑、易激惹的状态，最终导致术后谵妄的发生[30]。

3.2 预防老年消化系统肿瘤患者术后谵妄发生的护理对策（1）加强医护人员对于术后谵妄的认知，促进手术信息的及时传递。结合本研究对老年消化系统肿瘤患者术后谵妄调查的结果，在临床医护人员中开展相关培训学习，提高医护人员对术后谵妄的认知，使其熟悉老年消化系统肿瘤患者引起术后谵妄的高危因素。在此基础上，组建多学科的团队，参考国内外谵妄管理的实践指南，共同讨论并制定具有可行性的干预措施[31]。利用院内信息系统，及时传递患者术中相关信息，实现病房和手术室关于患者信息交接，从而使病房护理人员及时掌握患者术中状况，提前做好患者回病室后准备工作。（2）术前进行谵妄风险评估，对择期手术的老年消化系统肿瘤患者，可在术前2周对其进行基于老年综合评估方法的术后谵妄风险评估[32-33]。根据术后谵妄风险评估结果，对高危患者进行分层，针对高危患者积极采取预见性护理[34]。对营养不良患者，积极给予营养支持，改善患者全身情况，预防和治疗贫血、低蛋白血症[6，35]。对焦虑患者，需加强心理护理，结合老年消化系统肿瘤患者的心理、认知特点，从多个途径开展围术期的健康教育，加强术前访视，开展治疗性沟通，同时充分调动患者的社会支持系统，从而最大程度地缓解老年患者的焦虑、恐惧等不良情绪，必要时遵医嘱给予低剂量的镇静药物[28]。（3）加强术后疼痛管理，加强对医护人员进行腹部手术后疼痛管理的相关知识与技能的培训，形成以护士为主体疼痛管理团队和管理规范，进一步优化老年消化系统肿瘤患者术后疼痛的管理[35]。重视患者术后的主观感受及情绪的变化，正确评估疼痛的程度，采用安慰性语言、取舒适卧位、音乐疗法等非药物干预的方式缓解术后疼痛。同时术后合理使用镇痛药物，指导患者进行自控镇痛 （patient controlled analgesia,PCA）[32，35-36]，及时评价自控镇痛使用效果，确保镇痛药物正确使用和安全。

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[本文编辑：方玉桂 谢文鸿]

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.01.061

2016-06-20

武汉大学医学部创新种子基金项目（523266078）

王 静（1975-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师。