32例淋巴瘘型气管支气管结核的临床分析及早期治疗的探讨

贾丽萍 陈慧冬 黄汉平 沈力

32例淋巴瘘型气管支气管结核的临床分析及早期治疗的探讨

贾丽萍1陈慧冬2黄汉平2沈力2

目的回顾性探讨成人淋巴瘘型气管支气管结核的临床特点和早期治疗问题。方法对武汉救治中心2013.01.01-2015.12.31收治的成人淋巴瘘型气管支气管结核32例临床特点、治疗方法、治疗效果、早期诊断等回顾性分析。结果淋巴瘘型气管支气管结核的肉芽结节型及溃疡坏死型形态各异，瘘口可为单个或多个，以单个为多，32例共47个瘘口，主要出现在左右主支气管，右侧为多，单个瘘口组镜下中位治疗次数为5次，2个以上瘘口组中位治疗次数为13次。经药物化疗及镜下介入综合治疗并随访6个月后，淋巴瘘及气道结核基本愈合。结论早期诊断、早期化疗和镜下综合治疗，对疾病的疗效有重要作用。

淋巴结瘘；气管支气管结核；支气管镜

淋巴结瘘型气管支气管结核是纵隔或肺门淋巴结结核破溃后侵犯气管或支气管，引起气道内结核分枝杆菌感染的一种特殊类型，2013年发布的《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》将其归类为淋巴瘘型气管支气管结核[1]。随着纤维支气管镜检查的广泛应用，临床诊治的病例越来越多，但观察临床诊治过程，发现患者的疗效差别较大。本文通过回顾性分析武汉市救治中心近3年来全程跟踪治疗的32例淋巴结瘘型气管支气管结核，总结其临床特点，并探讨早期诊断的可行性。

资料与方法

一、研究对象

收集武汉医疗救治中心2013年1月1日至2015年12月31日期间收治的淋巴瘘型气管支气管结核患者，对其中符合纳入标准，并且具有完整的临床病史资料及随访资料的患者共32例，进行回顾性分析。其中男性20例，女性12例；年龄在18-69岁，中位年龄为31岁；其中18-岁16例，30-岁5例，40-岁4例，50-岁5例，60-岁2例。合并继发性肺结核30例，其中合并原发性肺结核2例，浅表淋巴结结核10例，腹腔淋巴结结核2例，结核性胸膜炎5例，胸腹水1例，结核性脓胸1例，结核性脑膜炎2例。

二、研究方法

本研究采用回顾性分析法。收集32例确诊为淋巴瘘型气管支气管结核患者的病例资料，主要包括：年龄、临床症状、影像学、纤维支气管镜下表现、治疗及转归等。

三、纳入标准与排除标准

1 纳入标准

依据临床表现、胸部CT、支气管镜下表现，并经痰结核分枝杆菌检查，符合诊断为“淋巴瘘型气管支气管结核”的诊断标准(诊断标准参考文献[2])，入院后全程在武汉医疗救治中心跟踪治疗，随访资料完整且可靠。

2 排除标准

胸部CT提示有纵隔淋巴结肿大，纤维支气管镜下未探及瘘口患者。有严重心、脑疾病难以耐受镜下治疗患者。不能全程在武汉医疗就治中心跟踪治疗并随访患者。

四、治疗方法

32例患者入院后积极给予纤维支气管镜检查，治疗上除给予全身抗结核治疗、雾化吸入治疗外，据镜下表现均给予镜下介入治疗，第一个月每周1次镜下治疗，以后每1-4周复查支气管镜并给予治疗，钳除病灶坏死物、周围组织给予多点冷冻治疗及经导管瘘口内注入抗结核药物治疗量，直至镜下表现病灶吸收，瘘口愈合。部分患者除有淋巴结瘘需要治疗，还有气管支气管结核及肉芽增生、管腔狭窄闭塞需要处理，据患者气道内病变的不同，给予激光消融、冷冻消融、球囊扩张等相应的治疗措施。

五、观察指标

根据全身症状，结合支气管镜、胸部CT表现的转归，观察治疗疗效，及支气管镜介入治疗手段及次数。

结 果

一、临床表现

32例患者临床表现主要为发热及刺激性咳嗽。不同程度的咳嗽、咳痰28例(87.5%)；发热22例(68.7%)多为低热至中等度发热，有5例表现为高热；胸闷喘鸣7例(21.9%)；盗汗5例(15.6%)；咯血3例(9.3%)；头痛1例(3.1%)；未发现合并关节炎、结膜炎等变态反应性表现。

二、影像学表现

32例患者均行胸部CT平扫及增强扫描，提示肺内表现：肺部斑片状或磨玻璃影例29例(90.6%)，阻塞性肺炎12例(37.5%)，肺不张5例(15.6%)，肺部无明显病灶3例(9.37%)，胸腔积液3例(9.37%)，粟粒性结节影2例(6.25%)。增强扫描提示32例患者纵隔、肺门均发现多发的肿大淋巴结(共143个)，多累及气管、支气管周围，单侧多于双侧，右侧明显多于左侧，以第4、7、10组居多，右侧排名前四位的分别是4R(23个)、2R(20个)、7R(20个)、 11R(10个)，左侧排名前四位的是10L(18个)、7L(12个)、4L(10个)、11L(6个)。淋巴结短径在1-5.5cm不等，多表现为孤立的边缘光整的圆形、椭圆形阴影，部分肿大的淋巴结多个融合呈不规则，与周围组织黏连；淋巴结内常有钙化，较大淋巴结以环状强化及分隔状强化多见，部分淋巴结无强化，在同一患者常以多种强化形式共同存在。

三、镜下表现

镜下表现，淋巴瘘型气管支气管结核分为3期：破溃前期表现为局部支气管因淋巴结结核外压、侵袭致管腔狭窄及黏膜充血、水肿、粗糙；破溃期表现为淋巴结破溃入气管支气管，局部形成溃疡，坏死物溢入管腔；破溃后期表现为炎症消失后组织修复，瘘口愈合闭塞，局部黏膜炭末沉着，而破溃期又分为肉芽结节型及溃疡坏死型。本文32例患者接受气管镜检查时均已处于破溃期，同一患者各期及各型可并存，疾病诊治过程中各期及各形态常常互相转换，且镜下的肉芽结节型及溃疡坏死型表现各异(见图1-6)；同一部位淋巴结在气道的不同侧面可相继出现溃疡。

淋巴结瘘口可表现为单发或多发，在32例患者中，单个瘘口22例( 68.8%)，2个瘘口7例( 21.8%)，3个瘘口1例( 3.1%)，4个瘘口2例( 6.2%)。瘘口共47个，发生部位主要在左右主支气管，其中气管下段2例，左侧18例(左主支8例、上叶5例、舌叶1例、下叶4例)，右侧27例(右主支10例、上叶7例、中间段5例、中叶3 例、下叶2例)，右侧较左侧多，且多出现在内侧壁，这与胸部CT提示纵隔肿大淋巴的部位相一致。

镜下除有淋巴瘘的表现外，常合并有气道内结核播散，气道壁不同程度的黏膜充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕、管腔扭曲变形、狭窄、闭塞及软化。

四、治疗及疗效观察

患者镜下治疗次数及治疗时间有明显的差别：治疗次数从4次到18次，治疗时间从1年到2年半不等；单个瘘口明显比多个瘘口的镜下治疗次数少，治疗相对简单，恢复较快，遗留气道病变少(见表1)。经上述治疗后，32例患者镜下表现示淋巴瘘及气管支气管结核基本治愈(疗效判断参考文献[3])，但部分患者遗留气道不同程度的扭曲变形及管腔狭窄8例，其中重度狭窄2例，肺不张2例、肺毁损1例(见表2)。发病到就诊时间越短，即越早接受诊治的患者，以单个瘘口为主，治疗效果好且治疗周期明显减少，遗留气道狭窄及肺部损伤的风险明显降低。

图1-6 图A-C 肉芽结节型淋巴瘘，图D-F 溃疡坏死型淋巴瘘

表1 单/多瘘口患者镜下治疗方法及次数

表2 单/多瘘口患者病情转归情况

讨 论

淋巴瘘型气管支气管结核的临床特点：① 好发人群为中青年，本文患者中位年龄为31岁；其中18-30岁占一半，男性多于女性。文献报道[4-5 ]近年年青年人患结核病呈上升趋势，与青春期内分泌不稳定，免疫功能不足、神经系统功能不协调有关。而男性较女性患病率高的原因与男性生活压力大，且生活不规律，熬夜、吸烟、饮酒等诸多不良嗜好均有关；且以农村外出青年到城市谋生的群体发病居多，这可能与既往未接种卡介苗缺乏免疫力，在外务工的生活及工作条件差，自我健康意识不足等诸多因素有关。② 淋巴瘘型气管支气管结核未溃破入气道前实质为纵隔内淋巴结结核，早期诊断较困难，往往需要借助胸部CT等检查才能发现病灶[6]。胸部CT提示纵隔淋巴结核在侵犯多组淋巴结，气管右侧多于左侧，且以4、7、11R居多，与支气管镜下的观察到的气道内瘘口的分布相一致。这与肺的淋巴引流有关，左侧有主动脉弓，右侧纵隔组织松软，且左侧肺淋巴结也向右侧交叉引流[7]，因此经淋巴液传播的结核分枝杆菌更易到达右侧淋巴结定植。纵隔内肿大的淋巴结结核需与淋巴瘤、结节病、淋巴结转移瘤、淋巴结增生症相鉴别。淋巴结在CT下的形态特点有助于淋巴结结核的诊断，CT平扫难以清晰辨认除钙化外的其他淋巴结形态特征，动态增强具有应用价值[8-9]。强化类型与淋巴结实质内含血管的肉芽组织和干酪坏死灶的分布密切相关，可表现为：无强化、均匀强化、不均匀强化、环形强化、分隔样强化。可以表现为单一形式，可以2种或2种以上联合存在[10]。据淋巴结结核的病理机制，淋巴结坏死系大量巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后激发的免疫应答，导致细胞出现干酪样坏死，从而出现组织坏死[11]。坏死周围常有含丰富毛细血管的肉芽组织的增生，因此增强后多呈规则环形强化。淋巴结融合坏死，其间有肉芽组织分隔，呈分隔状及不均匀强化。同一患者淋巴结结核可处于不同病理阶段，多以多种强化形式共同存在为特征，其中以环形强化、分隔样强化合并其他强化形式最为多见，如合并肺内结核病变则强烈提示纵隔淋巴结结核[12]。③ 由于淋巴瘘型气管支气管结核早期临床症状及体征无特异性，临床医生对胸部CT提示的淋巴结肿大未引起足够重视，且痰检阳性率极低，临床暂无其他特异性检查，容易延误病情的诊治。因此患者在积极就诊时，往往是在纵隔淋巴结已破溃入气道引起结核的播散，出现频繁刺激性咳嗽时；纤维支气管镜检查时淋巴瘘多处于破溃期或破溃后期，病史较长患者常合并有气管支气管结核，甚至气道的狭窄、闭塞及气管的软化。出现气道狭窄、闭塞或软化的患者，需要配合激光消融、球囊扩张、气道内支架置入等治疗措施，治疗时间长，承受的痛苦大，医疗费用高，治疗效果远远不及未合并气道狭窄、闭塞前的效果。本文32例患者均在武汉救治中心全程遵医嘱接受抗结核药物及镜下介入综合治疗，不存在治疗方案的差异及医从性差影响疗效的因素，但治疗时间及效果存在明显的差异。患者从出现症状到武汉救治中心就诊的时间从2周至2年半不等，早期就诊的患者气道病变程度轻，早期治疗方法简单，治疗次数少，预后好，不易留下气道狭窄等后遗症；治疗周期最长的2例患者，就诊时已经出现多个淋巴瘘，气道闭塞、气道内结核感染严重，多次行微波、冷冻及球囊扩张治疗，费用大，由于病变广泛，病程长，气道已瘢痕形成，部分气道完全闭塞，影响肺功能。

从本文追踪观察的32例患者发现，早期诊治可明显减少患者的医疗费用及改善预后、降低致残率，因此笔者认为中青年患者(无论有无咳嗽)，CT平扫提示淋巴结肿大，无论肺部有无病灶均应考虑到纵隔或肺门淋巴结结核的可能，除常规行结核分枝杆菌及抗体等检查外，还应行纤维支气管镜检查，以了解气道内情况。破溃前期的淋巴结结核是纵隔淋巴结病变的一种，需与淋巴瘤、结节病、淋巴结转移瘤鉴别，性质较难确定，临床上常用的有CT、PET-CT、经气管或食管穿刺及纵隔镜等，纵隔镜被认为是诊断的“金标准”，但由于创伤大、费用高以及重复性差等局限其普及与推广。近年新的微创诊断技术，超声支气管镜引导下行气管内超声引导针吸活检术在临床上的应用得到很好的反响，实时监测下进行的穿刺活检减少了对周围大血管损伤，提高了穿刺的准确性和安全性[13-14]，但主要应用于诊断良、恶性肿瘤、结节病方面具有很高的灵敏度、特异性和准确性[15-16]，用于诊断纵隔内淋巴结结核甚少，是否可推广应用以便早期诊治，提高临床疗效。且对已确诊的淋巴结结核患者，因淋巴结包膜的存在，全身应用抗结核药物很难穿透包膜到达淋巴结而达到有效杀菌浓度，而坏死物质不能自主排出，因此较难愈合，容易形成脓肿，反复出现溃疡及瘘管，穿破支气管形成气道内结核菌感染的播散，因此淋巴瘘型气管支气管结核患者应定期复查纤维支气管镜，以早期发现气道内新增的病变，及时做出诊治。

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Clinicalanalysisandearlydiagnosison32tracheobronchialtuberculosisinducedbylymphaticfistula

JIALi-ping,CHENHui-dong,HUANGHan-ping,SHEN-li
theCentralHospitalofHuanggangCity,Huanggang,Hubei438000,China

ObjectiveTo discuss clinical characteristics and early treatment of adult tracheobronchial tuberculosis induced by lymphatic fistula.MethodsThe clinical features, treatment, treatment effect and early diagnosis of 32 tracheobronchial tuberculosis induced by lymphatic fistula in Wuhan treatment center from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed.ResultsThe endoscopic appearance of tracheobronchial tuberculosis induced by lymphatic fistula showed various forms of the granulation nodule and ulcer necrosis. There were 47 orificium fistulae in 32 patients, mainly in the left and right main bronchus, mostly in the right side. The median frequency of treatment was five in patients with single orificium fistulae, whereas the median frequency of treatment was thirteen in patients with multiple fistulae. After chemotherapy and interventional treatment and all patients were followed up for 6 months, lymphatic fistula and airway tuberculosis were healed.ConclusionEarly diagnosis, early drug treatment and interventional treatment play an important role in the treatment effect.

lymphatic fistula; tracheobronchial tuberculosis; bronchoscope

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.031

1.438000 湖北 黄冈，黄冈市中心医院呼吸内科 2.460000 湖北 武汉，武汉医疗救治中心

陈慧冬，E-mail:1404383646@qq.com

2017-04-19]