超声下瘘口压迫加瘤腔内注射凝血酶治疗股肱假性动脉瘤17例临床改良探究

张丽琼，周晓娜，季文凯，杨春鑫，陈 剑，刘训强

（昆明医科大学附属延安医院 1．超声科；2．血管外科，云南 昆明 650051）

近年来，随着各科室介人手术量的不断增多，股肱动脉穿刺点出现假性动脉瘤（femoral artery pseudoaneurysm，FAP） 并发症患者相对增多，采用瘘口压迫加超声引导下瘤腔内注射凝血酶（ultrasound guided percutaneous thrombin injection，UGTI） 治疗股肱动脉假性动脉瘤具有压迫时间短、复发率低、无创伤、并发症少等优点，是一种安全有效的微创治疗方法。昆明医科大学附属延安医院超声科及血管外科于2015年6月-2019年9月间采用瘘口压迫加UGTI 治疗股肱动脉FAP17例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组17 例，男性12 例，女性5 例，平均年56.7 岁（38～86 岁）。单纯型（只有1 个瘘口） 15例，复杂型（有2 个瘘口） 2 例。其中右股动脉FAP6 列，左股动脉FAP5 列，右肱动脉FAP4 列，左肱动脉FAP2 列。FAP 平均体积为6.4cm3，瘘口平均直径约为2.40mm。所有患者均先行超声检查，明确FAP 的位置、大小、瘤腔体积及漏口大小及漏口个数，见表1、图1、2，并使用超声探头压迫瘘口明确动脉内血流不能再进入FAP 腔内才在瘘口加UGTI 联合治疗。

图1 假性动脉瘤形成

图2 超声下假性动脉瘤瘘口

表1 患者基本资料及假性动脉瘤的相关参数

1.2 手术方法

先在超声下确定FAP 的位置、大小及瘤颈位置、直径、血流速度及打注射用血凝酶最佳进针点、方向，并在体表标记进针点，使用超声探头压迫FAP 瘘口确定能完全压住瘘口。常规消毒，不需局麻，将注射用凝血酶粉500 单位用0.9%生理盐水3mL 溶解后抽入5mL 注射器备用，无菌手套内挤入耦合剂，超声探头置于无菌手套内，手套外再涂上无菌耦合剂，在超声实时监视下，使用超声探头压住FAP 瘘口，在超声监视下将5mL注射器针头经皮预先定位点及方向穿刺进入FAP瘤腔内，见图3、4，此时注射器内有鲜血进入注射器内，根据FAP 的大小向瘤腔内注入300～1000U 的血凝酶后拔除注射器针头，继续使用超声探头压迫住FAP 瘘口5min 后缓慢放松超声探头，再行超声检查明确FAP 瘘口已无血流进入瘤腔及瘤腔内完全形成血栓，见图5，动脉主干远段血流良好，穿刺点使用无菌纱布无张力包扎，该部位关节制动24h 术后观察FAP 位置青紫、包块有无增大，肢体远端皮温、动脉搏动、听诊有无杂音。术后24～72h 复查血管彩超。

图3 操作时超声医师压住瘘口

图4 彩超下针头进入假性动脉瘤内

图5 操作完成后彩超假性动脉瘤腔内血栓形成，瘘口消失。

2 结果

本组17 例股肱FAP 患者均在瘘口局部压迫加UGTI 联合治疗均一次性治疗成功，成功率为100%，注射凝血酶总剂量为300～1000U，平均为530U，其中1 例复杂型因FAP 体积大，有2 个瘘口，操作完成后仍有另一瘘口漏血，再次瘘口局部压迫加UGTI 联合治疗后成功，所需凝血酶剂量更多。术中术后无远段动脉血栓形成、感染、复发、大出血等并发症出现，术后24～72h 复查彩超提示FAP 瘤腔内及瘘口为疏密不均血栓回声，远端动脉血流通畅。术后随访1 个月行超声检查无复发，FAP 腔明显缩小，瘤腔内血栓化，瘘口消失。

3 讨论

近年来，随着各科室微创介人手术量的不断增多，由于股肱动脉穿刺点大动脉鞘、血管闭合器的应用、置管溶栓手术动脉鞘留置、穿刺点压迫松弛、过早弯曲下地活动以及围手术期抗血小板聚集药、抗凝药物的应用等原因，发生医源性FAP 并发症患者明显增加[1]。有报道称发生率为1.0%～7.7%[2]。股肱FAP 彩超检查准确率几乎达100%[3]，由于FAP 一般不能自愈，可导致破裂、远端动脉栓塞或压迫神经，因此应尽早采取治疗。FAP 不包含动脉壁的所有层[4]。FAP 有外科手术、介入下覆膜支架封堵瘘口、单纯压迫，超声下压迫、凝血酶注射栓塞等多种治疗方法。传统的外科手术治疗包括假性动脉瘤切除和动脉修补术，创伤大、风险高，患者恢复时间长[5]；介入下覆膜支架封堵瘘口因股肱动脉位于关节处，会覆盖分支动脉，费用高昂，且以后有形成血栓可能；单纯压迫往往因不能准确压迫到瘘口处而效果欠佳；Fellmeth 等首先报道了在超声下瘘口局部压迫治疗，取得满意效果，其治愈率为87%[6]，但使医生劳累，并引起患者疼痛，复发率偏高；采用UGTI治疗可使瘤腔内血液快速凝固血栓化，临床效果良好[7]，具有较高的成功率。但凝血酶可能会通过瘤颈进入动脉远段而形成血栓。结合FAP 上述后两种治疗方法的优缺点，我们使用超声探头局部压迫FAP 瘘口加UGTI 治疗股肱FAP 既使瘤腔内血液全部快速凝固血栓化，又可防止推入瘤腔的凝血酶及血凝块通过瘘口进入动脉。

我们采用局部压迫瘘口加UGTI 治疗股肱FAP操作中需注意以下几点：(1)操作前需先使用超声探头明确能压住FAP 瘘口才可以进行此方法治疗，我院有3 例FAP 因瘘口较大超声探头不能完全压住FAP 瘘口而采取外科开刀修补手术治疗；(2)UGTI 完成拔出针头后仍需继续使用超声探头完全压迫住瘘口5min 以上，若超声检查FAP 瘤腔内未完全血栓化及瘘口仍有血流进入瘤腔，需延长压迫或再次在超声引导下进行瘤腔内注射凝血酶治疗；(3)操作治疗结束后瘘口处无需加压包扎，穿刺点关节需避免弯曲6～24h；(4)停用抗凝药物[8]，合并动静脉瘘被视为UGTI 的禁忌症[9]；⑸操作后细心观察病变处大小变化、远端动脉搏动及听诊有无再出现血管杂音。

综上所述，采用局部瘘口压迫加UGTI 治疗股肱动脉FAP 具有压迫时间短、复发率低、无创伤、费用低、并发症少等优点，是一种安全有效的微创治疗方法，值得临床推广。