MDT管理LSG对肥胖2型糖尿病患者HOMA及糖脂代谢的影响研究

夏连丽，陈晓蕾，尹剑辉，贾 农，张力君，杨悦林，张继宏，刘丽颖

（昆明市第一人民医院 1．内分泌科；2．普外科；3．检验科，云南 昆明 650000）

肥胖是2型糖尿病中最常见的合并症，由于患者体内存在胰岛素分泌不足或严重的胰岛素抵抗，因此容易表现出过度的肥胖，从而加重代谢障碍，增加并发症的发生率[1-2]。腹腔镜下袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG） 用于病态肥胖症的治疗具有显著效果，在相关研究中发现，LSG 在不但可以直接减重，对于2型糖尿病患者的代谢功能也有一定的改善作用[3]。由于糖尿病是一种慢性代谢性疾病，因此在进行手术的同时，临床还需要加强全面的疾病管理水平。多学科协作模式（multidisciplinary cooperation model，MDT） 近些年来广泛应用于各种综合慢性疾病的管理中，借助多个科室的专业力量，对患者进行综合全面的疾病管理[4]。本研究为了探讨MDT管理下的LSG对肥胖2型糖尿病患者的糖脂代谢及稳态模型（glucose and lipid metabolism and homeostasis model，HOMA） 的影响，在本院既往收治的病患者中选取80 例进行观察，期望得到一个明确的结论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院伦理委员会批准，选取2019年7月-2021年5月在本院治疗的肥胖2型糖尿病患者80例作为研究对象，纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中对肥胖2型糖尿病的诊断；②单纯代谢过剩，需要进行减重治疗；③符合LSG适应症；④对本研究知情并同意参与。排除标准：①继发性肥胖；②未经非手术减重治疗；③伴有严重器质性疾病，对手术不耐受；④有药物、酒精依赖；⑤合并精神、意识障碍。将入选患者分为2组，研究组40例，男性18例，女22例，年龄25～60 岁，平均（42.51±7.24） 岁，体重指数（body mass index，BMI） 35 ～65kg/m2，平均（45.21±4.26） kg/m2；对照组40例，男性20例，女性20 例，年龄23～62 岁，平均（42.37±7.38）岁，BMI36～62kg/m2，平均（45.35±4.19） kg/m2。2 组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

LSG：气管插管全麻，患者采取平卧分腿位，常规建立气腹，于脐上、左上腹、右上腹及剑突下置入Trocar，脐上置入观察镜，使用超声刀对肝胃韧带无血管区进行分离，暴露右侧膈肌脚，贲门下约2cm处切，暴露胃后壁，采用无损伤抓钳牵拉胃底，暴露贲门左缘，使用超声刀切开左膈肌脚外缘His角浅面浆膜层，然后沿胃后壁向贲门切迹方向将贲门右侧潜行钝性分离，于His角开窗处穿出，建立胃后壁隧道，经主操作孔将可调节胃束带置入腹腔，将胃束带拖至胃后壁隧道中，水囊一面紧贴胃后壁，束带两端对接锁扣，预制胃内校准导管充气25mL后拉至贲门下，调整胃束带位置，使胃小囊容量为25mL，间断缝合胃底前壁浆肌层，包埋、固定胃束带，导管最后经左上腹操作孔引出，连接并固定注射泵。

对照组：术后给予常规管理，监测生命体征，预防性抗感染，监测代谢指标如血糖血脂等。

研究组：术后给予MDT管理：(1)内分泌科。对患者进行基本的病史采集、体格检查、代谢指标监测，包括患者的血糖血脂、胰岛功能、体重等，对可能引起的相关并发症进行预防，如骨质疏松、贫血、维生素缺乏等。(2)减重代谢科。对患者及家属进行健康宣教，明确肥胖与疾病之间的相互关系，强调术后健康饮食的重要性。(3)心理科。对患者个人及其家庭情况进行评估，降低环境带来的影响，改善心理状态，提高治疗的依从性。(4)营养医学科。根据患者饮食习惯设定合理的营养搭配方案，调整热量、蛋白、碳水化合物等营养物质的摄入比例，帮助患者达到一个理想的体脂状态。⑸运动康复科。帮助患者制定合理的运动锻炼方案，在术后恢复良好的基础上，遵照医嘱建议开展运动，通过有氧运动、无氧运动相结合的方式，合理的控制体重。⑹医患沟通。护理团队提升沟通技巧，在开展疾病管理的同时注意人文关怀，与患者换位思考，促进医护患三方关系的和谐稳定发展。

1.3 观察指标

(1)代谢指标。分别于术前术后取患者晨起空腹状态下静脉血3mL送检，以邻甲苯胺法测定空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2h血糖（2h postprandial blood glucose，2hPBG）。正常空腹血糖水平（3.9～6.1） mmol/L，正常餐后2h血糖（2.8～7.8） mmol/L。取患者晨起空腹状态下静脉血3ml送检，以氧化酶联比色法检测2组患者血清中甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC） 水平。

(2)HOMA。应用稳态模型法计算HOMA-IR、HOMA-β，HOMA-IR＝FBG×空腹胰岛素/22.5。HOMA-β＝20×空腹胰岛素/（FBG－3.5）。

(3)体重指标。监测术前术后体重、BMI。BMI＝体重÷身高2。

(4)并发症。观察术后患者发生低血糖、恶心呕吐、腹泻情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数+标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 代谢指标

干预前，2组FPG、2hPBG、TC、TG对比无差异（P＞0.05），干预后研究组血糖、血脂指标均低于对照组（P＜0.05），见表1、表2。

表1 2 组干预前后血糖水平对比（±s，mmol/L）

表1 2 组干预前后血糖水平对比（±s，mmol/L）

组别 例数 FPG 2hPBG P 0.900 0.000 0.935 0.000干预前 干预后 干预前 干预后研究组 40 7.54±2.14 5.63±1.23* 11.56±2.20 8.24±1.14*对照组 40 7.48±2.10 6.71±1.18* 11.52±2.16 9.58±1.23*t 0.127 4.007 0.082 5.053

表2 2 组干预前后血脂对比（±s，mmol/L）

表2 2 组干预前后血脂对比（±s，mmol/L）

组别 例数 TC TG P 0.828 0.026 0.899 0.005干预前 干预后 干预前 干预后研究组 40 5.13±0.85 4.51±0.68* 2.21±0.69 1.63±0.52*对照组 40 5.09±0.79 4.86±0.70* 2.23±0.72 2.01±0.66*t 0.218 2.268 0.127 2.860

2.2 HOMA

干预前2组HOMA-IR、HOMA-β对比无差异（P＞0.05），干预后研究组HOMA-IR低于对照组（P＜0.05），HOMA-β高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2 组干预前后HOMA对比（±s）

表3 2 组干预前后HOMA对比（±s）

组别 例数 HOMA-IR HOMA-β P 0.679 0.000 0.885 0.001干预前 干预后 干预前 干预后研究组 40 3.20±0.23 1.32±0.14* 16.12±3.07 42.01±10.22*对照组 40 3.18±0.20 2.10±0.19* 16.22±3.12 34.57±9.41*t 0.415 20.902 0.144 3.387

2.3 体重指标

干预前2组体重、BMI对比无差异（P＞0.05），干预后研究组体重、BMI均低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2 组干预前后体重指标对比（±s）

表4 2 组干预前后体重指标对比（±s）

注：表1-4 中，与同组干预前相比，*P＜0.05。

组别 例数 体重（kg） BMI（kg/m2）P 0.752 0.000 0.387 0.000干预前 干预后 干预前 干预后研究组 40 132.20±5.23 105.32±2.14* 45.21±4.26 32.01±5.22*对照组 40 132.57±5.20 126.10±3.19* 44.37±4.38 38.24±5.47*t 0.317 34.213 0.869 5.211

2.4 并发症

术后研究组患者发生低血糖的1例（2.50%），恶心呕吐4例（10.00%），腹泻1例（2.50%），总发生6 例（15.00%），对照组低血糖4例（10.00%），恶心呕吐7例（17.50%），腹泻4例（10.00%），总发生15例（37.50%）。2组对比差异有统计学意义（χ2值＝5.230，P＜0.05）。

3 讨论

对于肥胖2型糖尿病患者来说，LSG是一种比较新型的治疗方法，在既往研究中，相关患者接受LSG 治疗后，肥胖、代谢功能明显得到缓解，但是手术风险较高，并发症多[6-7]。近些年来，经过成熟的临床疾病管理系统的应用，可以对手术方式以及适应症进行严格把控，包括术后对患者的综合性干预，也可以开展更加全面的管理措施。在本研究中将MDT应用于患者术后的疾病管理中，联合内分泌科、减重代谢科、心理科、运动康复科以及医患关系沟通处理多个部门学科，对患者进行综合的术后疾病管理。糖尿病以及肥胖患者首次诊疗一般选择内分泌科，通过医师病史采集、实验室代谢指标检验等对疾病进行诊断与鉴别[8]。在本研究中的术后患者，内分泌科对其体重及BMI进行持续监测，包括胰岛功能、相关代谢并发症等，帮助患者达到一个比较理想的围术期生理水平，降低术后并发症风险；减重代谢科注重患者术后的生活习惯，通过对患者及家属进行健康宣教，提高其对疾病与手术治疗的认知，重视健康合理饮食；肥胖给患者带来的外在与内在的影响是巨大的，多数患者对于疾病带来的生活与社会关系中的变故无法承受，因此出现一些心理上的问题，包括焦虑、抑郁等，这些都为患者的治疗造成了一定的影响[9-10]。通过心理科的医师干预，及时发现患者存在的心理问题，并予以干预，从而降低患者心理压力，提高治疗信心与依从性；虽然肥胖是不利于疾病控制的，但是日常的营养还需要得到保证，营养医学科可以帮助患者制定均衡的营养计划，合理控制热量、糖分等的摄入，不但控制血糖、血脂水平，还要保证机体正常的能量需求；运动是维持体重控制的有效途径，运动康复科从患者的实际情况出发，安排不同类型的运动方式，有效开展术后康复锻炼，维持减重效果[11-12]。在多学科协作过程中，免不了与广大患者及家属的沟通，本院的医护团队均有较强的沟通技巧，通过专业的医学素养及情感上的人文关怀，有效提升与患者沟通的效率，从而促进疾病管理流程，以便得到更好的管理效果。

研究结果显示，2组血糖、血脂、体重、BMI水平干预后均降低，且研究组低于对照组（P＜0.05），干预后研究组HOMA-IR低于对照组（P＜0.05），HOMA-β高于对照组（P＜0.05），且术后并发症研究组少于对照组（P＜0.05）。LSG通过缩胃起到减重的效果，降低胃容量的同时，不会对胃肠道形成干扰，保证食物正常的消化吸收过程。研究表明，相比于传统药物治疗，采取LSG手术治疗的患者更能够完全缓解血糖、血脂异常代谢水平，对于代谢指标、高血压、呼吸阻碍等均有显著的缓解作用[13-14]。在此基础上采用MDT可以全方位对患者进行术后支持，通过临床指标的检测、饮食运动的合理安排、心理干预等，显著帮助术后患者功能恢复，养成良好的生活习惯，从而更好地维持手术疗效。

综上所述，在肥胖2型糖尿病患者中，采用MDT 管理下的LSG可以显著改善代谢指标，有效控制患者糖脂代谢水平，改善胰岛素抵抗情况，临床作用显著。