单孔胸腔镜治疗原发性自发性气胸术后不同引流方式的对比分析

吴杲 解明然 张正华 徐美清

单孔胸腔镜治疗原发性自发性气胸术后不同引流方式的对比分析

吴杲 解明然 张正华 徐美清

目的探讨单孔胸腔镜下肺大疱切除术后负压吸引引流方式的优缺点及临床适用范围。方法通过回顾性分析2016年1月至2017年1月共37例术后接受负压吸引系统患者与同期33例传统引流系统患者的临床资料，观察统计两组一般资料、围手术期资料及术后疼痛评分。结果两组患者的年龄、性别、大疱类型、手术时间、胸管留置时间、术后住院时间、术后肺部感染、术后肺漏气及拔管后气胸复发情况差异无统计学意义(Pgt;0.05)。而在术中出血量(P=0.016)及术后胸腔总引流量(P=0.006)方面差异有统计学意义。在术后疼痛评分方面，两组在术后第1天(P=0.000)存在显著性差异，而术后第2天及第3天疼痛评分差异无统计学意义。结论负压吸引系统较传统引流系统术后早期疼痛刺激轻、引流量少，对于术后胸腔内持续漏气患者，负压吸引系统存在引流不及时的缺点，需及时更换水封瓶，便于观察。可作为原发性自发性气胸患者的术后优选引流方式。

气胸；胸腔镜；引流术

原发性自发性气胸是胸外科微创技术最早应用治疗的疾病之一。近年来，伴随微创技术的进步，单孔法全胸腔镜下肺大疱切除治疗自发性气胸技术愈加成熟，其术后引流管的变革也在悄然发生。传统引流观念认为引流管管径越粗越不会堵塞，因此引流效果更好，但质地粗硬的胸引管对胸膜刺激较大，术后胸痛明显，且不利于引流管口愈合[1]，此外传统胸腔闭式引流依靠水封瓶系统，装置笨重，不利于术后早期下床活动及管道护理。我科自2015年开始尝试改变术后引流方式，即采用硅胶负压吸引引流球管系统替代传统引流管系统，本文回顾性总结我科自2016年1月至2017年1月共37例术后接受负压吸引系统患者，与同期33例传统引流系统患者进行对比研究，分析该引流方式的引流效果及相关临床资料，初步探讨该引流方式的优缺点及临床适用范围。

资料与方法

一、 一般资料

病例纳入标准：① 术前检查诊断明确为自发性气胸；② 胸部CT+肺三维重建明确有肺大疱；③ 均接受VATS手术治疗者。剔除标准：① 继发性气胸患者，如慢阻肺伴肺大疱形成；② 接受开放手术治疗肺大疱，③ 合并其他肺部疾病者。基于以上标准，共70例患者纳入研究，其中37例采用负压吸引系统，33例采用传统引流系统。

二、手术方法

患者均采用气管内插管复合静脉麻醉，健肺通气。健侧90°卧位，切口位于腋中线与腋前线之间第4或5肋间，尽量避开背阔肌与胸大肌，长约2.0cm(图1)，置入切口保护套。置入1cm 30°胸腔镜，全面探查胸腔，如存在胸腔粘连，需先电钩分离粘连。对于孤立性或簇集性肺大疱，置入腔镜下直线切割缝合器(可转弯头)，腔镜下分离钳夹持病变肺组织，自大疱基底部行切割缝合(图2)；对于散在脏层胸膜下小疱，可行腔镜下缝扎或电灼。常规行胸膜摩擦固定术。膨肺试水肺切缘无漏气，腔镜直视下经切口留置胸腔负压引流管或30号胸引管(图3)，关闭切口(图4)。术毕患者改平卧位后膨肺，促进肺充分复张(气道压力不超过25cmH2O)，同时观察引流效果。

三、术后处理

术后第1天复查胸部正位片，观察肺复张情况，若复张良好，负压引流球引流量小于50mL/d且无漏气，予以拔管；传统引流管引流量小于100mL/d且无漏气，予以拔管。拔管后观察至少8小时，无气胸复发症状予以出院。

四、观察指标

统计比较两组术后肺漏气时间(胸片提示肺复张不全或引流装置持续引流气体)、胸管留置时间、总引流量、术后疼痛评分、术后肺部感染(病原学依据明确、发热、影像学检查支持诊断、白细胞及中性粒比值增高)、术后住院时间及拔管后气胸复发情况。术后疼痛评分采用WHO推荐的视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score,简称VAS)，0分：无痛，1-2分：偶有轻微疼痛，3-4分：经常有轻微疼痛；5-6分：偶有明显疼痛但可以忍受；7-8分：经常有明显疼痛但仍可耐受；9-10分：剧痛无法忍受。评估术后3天内的疼痛程度。

五、随访情况

随访1-6个月，通过门诊复查或网络咨询平台，常规复查胸部正位片，观察引流管口愈合情况，70例均得到随访，随访率100%。

六、统计方法

应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，应用卡方检验用于比较两组患者临床计量资料、t检验用于比较临床计数资料。Plt;0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组均无严重并发症，痊愈出院。对比两组患者的年龄、性别、大疱类型、手术时间、胸管留置时间、术后住院时间、术后肺部感染、术后肺漏气时间及拔管后气胸复发情况差异无统计学意义。而在术中出血量及术后胸腔总引流量方面差异有统计学意义(见表1、2)。在术后疼痛评分方面，两组在术后第1天疼痛评分存在显著性差异，而第2天和第3天疼痛评分差异无统计学意义(见表3)。

图1 单孔胸腔镜手术切口 图2 采用腔镜下直线切割缝合器配合腔镜下分离钳切除病变肺组织如肺大疱 图3 腔镜直视下放置负压引流管至胸顶 图4 经单孔手术切口留置固定负压引流球。

表1 不同引流方式的一般资料对比

表2 不同引流方式的围手术期资料对比

表3 不同引流方式的术后疼痛评分对比

讨 论

引流管口疼痛是引起胸腔镜手术后疼痛的主要因素，已有相关文献证实大内径胸管容易产生对肋间神经的压迫，继而导致管周疼痛，而小于20Fr管径的引流管可以明显减轻管周疼痛感[2]。另有学者认为传统引流管质地较硬，对膈肌、胸壁及胸膜的刺激导致患者术后躯体疼痛及内脏不适感[1-3]。本研究中采用的负压引流球系统，其管道外径约8mm，内径约5.5mm，管腔内有三条纵行凹凸槽，故可压扁但不会闭塞，进一步使肋间压迫程度减轻，负压硅胶管质地柔软，刺激损伤更小，因此术后早期疼痛感更轻，有利于患者快速康复。

临床争议较大的问题是粗细引流管引流效果能否一致，传统观点认为管径大的引流管不宜受纤维素堵塞，故引流效果好。虽然近年来国内外研究均表明细管引流性能不亚于粗管[1-5]，但对于手术情况较复杂如胸腔粘连严重、肺内多发型大疱患者，预计术后胸腔创面渗出多或肺漏气较重者，大多数术者仍支持传统粗管引流更有利于术后肺复张。我们的研究结果显示在引流量上负压吸引系统明显低于传统引流系统，而术后肺复张效果及胸腔积气、积液情况并无差别，究其原因，一方面可能是不同质地的胸管对胸膜的刺激程度不同造成渗出量的差别[6-7]，另一方面存在病情较复杂的患者选择传统引流居多有关。

有研究表明术后负压吸引不能缩短术后胸腔内持续漏气的时间，但可减少术后气胸再发的几率[7]，本研究中两对照组病例术后半年随访中尚无气胸复发情况，有待进一步随访结果证实。但对于存在胸腔内持续漏气的患者，负压吸引系统确实存在引流不及时的缺点，对于此类情况，我们的经验是保留负压引流管，去除负压球，改接水封瓶，保持引流通畅且方便观察漏气情况。

此外，传统引流管采用水封瓶系统，活动时携带水封瓶笨重且存在操作不当可导致液气逆流，增加胸腔感染机会，临床时有发生患者翻身活动时引流管牵拉至脱落的现象。负压吸引系统装置轻便，活动携带方便，负压球设有单向活瓣，可以有效防止逆行感染，且无需定期更换引流器，本身造价低廉，护理简便，能减少医院耗材使用及患者住院费用。由于本研究为回顾性统计分析，受样本量的影响，存在一定的病例选择偏倚，近期开展的前瞻性随机对照研究有望进一步验证。

综上所述，负压吸引系统较传统引流系统术后早期疼痛轻、引流量少，对于术后胸腔内持续漏气患者，负压吸引系统存在引流不及时的缺点，需及时更换水封瓶，便于观察，可作为原发性自发性气胸患者术后优选引流方式。

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Comparativeanalysisofdifferentdrainagemethodsaftersingleporevideo-assistedthoracoscopicsurgeryforprimaryspontaneouspneuomothorax

WUGao,XIEMing-ran,ZHANGZheng-hua,XUMei-qing
DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialHospital,Hefei,Anhui230001,China

ObjectiveTo investigate the relative merits and sphere application of suction close drainage method after video-assisted thoracoscopic surgery to treat pulmonary bulla.MethodsWe retrospectively analyzed 37 patients with suction close drainage after surgery and 33 patients

with traditional close drainage after surgery. Their general date, perioperative period date and the VAS evaluation score of post-operative pain were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in age, gender, operation time, drainage time, type of pulmonary bulla, pulmonary infection after surgery, air leakage after surgery or recurrence of SP after drainage removal (Pgt;0.05). There were statistical significance in the bleeding of operation (P=0.016) and the postopera tive drainage volume (P=0.006). In the two groups, there were statistical significance in VAS score for the 1st day of post-operation (P=0.000), but no statistical significance in VAS score for the 2nd and 3th days of post-operation.ConclusionThe suction close drainage can release pain with less drainage, but for patients with air leakage of postopertion, it is flawed because its drainage is not completely, which needs to replace the drainage way in time for observation. Therefore, it is still an optional close drainage methods after surgery for patients with primary spontaneous pneuomothorax.

pneumothorax; thoracoscope; drainage

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.007

230001 安徽 合肥 安徽省立医院胸外科

2017-09-08]