可视化血氧饱和度指标对肺切除术患者呼吸锻炼效果的影响

温海明 徐宁 温涛 杨仁 高健齐 薛宗锡 詹景六

可视化血氧饱和度指标对肺切除术患者呼吸锻炼效果的影响

温海明 徐宁 温涛 杨仁 高健齐 薛宗锡 詹景六

目的常规呼吸训练增加麻醉科的可视化血氧饱和度(SpO2)指导肺切除术患者呼吸锻炼的效果及依从性。方法2010年1月至2015 年12月符合入选标准的126例肺叶切除术患者，分成传统常规锻炼(N)组、可视化锻炼(V)组，各63例进行呼吸锻炼缩唇呼吸及腹式呼吸，其中V组按SpO2按标准指导。记录2组掌握深呼吸程度、入室时深呼吸锻炼达标率、术后7天深呼吸锻炼达标率、主动订立运动计划率。结果2组比较宣教知情评分、入室时自学深呼吸达标率无差异(Pgt;0.05)。术后7天深呼吸达标率V组高于N组(Plt;0.05)。全组术后总感染率5.3%，组间无差异。结论麻醉医生利用时间和技术的优势，延续外科术前呼吸训练，首次锻炼时以可视SpO2即时新锻炼指标，能提高锻炼效果，且能提高患者锻炼信心，对提高患者呼吸锻炼依从性，参与长期运动锻炼计划，有积极意义。

肺切除术；呼吸锻炼；效果；血氧饱和度；慢性阻塞性肺病

从麻醉学到围术期医学，麻醉医生辅导肺切除术患者，肺运动康复。运动锻炼能改善慢阻肺患者肺功能、提高生活质量，是肺康复重要措施之一，尤其是肺切除术后，更加需要呼吸锻炼。按照国外全身体能锻炼设备，指导锻炼较客观，但是成本太高[1-4]。国内低成本的太极拳等运动锻炼方式，可量化指标少，患者难坚持[5]。患者首次呼吸锻炼时，以可视即时脉搏血氧饱和度(SpO2)作为锻炼评估标准，国内未见报道。

资料与方法

一、研究对象

一般资料，本研究已获医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。2010年1月至2015年12月，结核性、支气管扩张、肺脓肿等病因的慢性阻塞性肺病患者，首次择期行肺叶切除术患者126例。入选患者按手术先后分为常规锻炼(N)组和可视化锻炼(V)组。术后7天内均不使用吹气球等各种辅助训练器材。病例排除标准：吸空气SpO2gt;98患者，术前有气胸咯血史，影像学诊断有肺大泡，术前有严重心脑血管疾病的患者，体重指数(BMI)gt;30kg/m2或lt;18kg/m2，行走不便，中途退出锻炼者。指导呼吸锻炼、麻醉均为同组医生；麻醉方式均为插双腔管麻醉，2组患者手术中及结束时负压吸出所有呼吸道分泌物，关胸之前膨胀术侧肺，患者苏醒咳嗽反射恢复，自主呼吸潮气量达300mL以上拔出双腔导管。均行手术后镇痛治疗。锻炼内容符合伦理原则，免费指导锻炼。

二、研究方法

1 呼吸锻炼内容：所有患者手术前一天，由护理人员派发深呼吸、有效咳痰宣教材料并示范。呼吸锻炼内容：吸气，用鼻吸气，慢且尽力，使腹部隆起达到最高为止。呼气，嘴唇收紧似吹口哨，缓慢呼出，使腹部完全凹陷为止。吸气与呼气时间比为1:2，每天练习3次，每次持续15-20 min。

2 评价掌握深呼吸程度评分：患者入室后，常规监测生命体征(含SpO2)，在做麻醉前准备的同时进行询问患者，询问内容及评分如下：询问是否看过呼吸锻炼宣教资料并进行评分(不了解0分；已经看过1分；想做锻炼2分；已经开始3分)，记录2组掌握宣教材料程度评分、入室时深呼吸达标率。

3 评价锻炼达标标准：在SpO2监测下锻炼，在吸入空气，1分钟内SpO2上升2%及以上为有效锻炼，如锻炼前93%上升至99%为有效。在病房里可以应用便携式血氧饱和度仪监测。SpO2锻炼前后变化展示与患者(见图示)。

图1 首次锻炼开始训练时SpO2 93% 图2 首次锻炼训练1分钟后SpO2100%图3 在病房患者按SpO2标准训练 图4 术后复习锻炼患者按SpO2标准训练 注：图片已做遮挡处理

4 首次锻炼达标率：患者入手术室后进行首次锻炼。锻炼时间为15-20 min。

N组：患者按自我理解文字资料及护理人员示范锻炼效果，进行复习5分钟后开始测试，不以SpO2为标准，测试达标率。

V组：内容同N组，但该组以SpO2为锻炼标准，测试达标率。未达标者，纠正动作，达标为止。

5 复习锻炼：术后第1天护理人员均对2组患者提醒或示范做呼吸锻炼，术后第3天随访术后镇痛情况时，麻醉医生对2组患者示范呼吸锻炼，大部分患者仍然吸氧，SpO2通常在97%之上，不宜采用标准指导。

6 锻炼效果评估：记录术后7天深呼吸达标率、主动订立运动计划率：术后7天随访，先测试各组呼吸锻炼效果并记录SpO2达标率。对不达标者进行指导。提示运动锻炼需要3个月以上长期坚持，同时采取开放式询问是否继续锻炼，可免费提供。根据患者对提示的反应，分为主动参与者和不参与者，记录2组参与率，帮助主动需求者帮助订立长期运动计划(主动者标准：询问锻炼有关内容并愿意参与)。

三、观察指标

1 比较2组患者FEV1/预计值和MVV/预计值指标及术后肺感染发生率(由外科医生确诊)。

2 比较2组患者宣教知情评分、入室时呼吸锻炼达标率、术后7天呼吸锻炼达标率、主动订立运动计划。

四、统计学方法

结 果

一、所有病例完成锻炼，2组年龄、性别比、体重、术前Hb、左右肺叶切除术例数比、麻醉时间、术中出血量均无统计学意义，Pgt;0.05。(见表1)。

二、 术前2组患者FEV1占预计值、MVV占预计值、麻醉时间、术中出血量比较均无显著性差异(Pgt;0.05)。全组术后肺感染10例，总感染率5.3%，组间比较无差异，Pgt;0.05，(见表2)。

三、入室时2组掌握锻炼方法评分、入室时呼吸锻炼达标率以及主动订立运动计划无差异(Pgt;0.05)。但术后7天呼吸锻炼达标率，V组与N组比较有显著性差异Plt;0.05。(见表3)。

表1 两组一般情况比较

2组比较均为Pgt;0.05

表2 两组患者术前肺功能及术后并发症发生率比较

2组比较均为Pgt;0.05

表3 三组患者呼吸锻炼效果及运动依从性

V组与N组比较：△Plt;0.05

讨 论

本观察创新之处在于：一是麻醉医生利用麻醉医生掌握的呼吸功能可视化指标，延续外科术前运动康复治疗，双方联合指导肺科手术患者运动康复，效果比单一的常规锻炼更有效。其二，以往评估运动锻炼效果，如6分钟步行试验(6MWT)、肺功能等指标，需要锻炼8-12周之后才显示效果[6]。本观察采用SpO2作为锻炼指标，并非是替代上述评估，在患者首次锻炼时，马上看到运动锻炼效果，通常是喜悦的，从表3提示，首次锻炼采用SpO2标准锻炼的V组，术后7天深呼吸达标率比N组高。正确的动作，效果马上可视化，能提高患者运动锻炼信心、加以引导运动锻炼参与率将能提高，医院和患者无需增加太多的医疗成本，有利于后续的长期的肺康复运动训练。

肺康复锻炼运动方式多种，各有特色，关键是提高稳定期慢阻肺患者对运动处方的依从性。本组被提示需要长期锻炼，在与患者交流时，引用相应的心理专业技术，有助消除此间陌生感，能增强患者的信任[7]。同时，激发患者的内在改变动机，提高患者呼吸锻炼依从性，国内外采用此技术对运动锻炼是积极有益的[8]。

首次锻炼时机，本观察建议在术前开始。深呼吸是术后就需要应用的技术，手术后不适，忧郁等因素影响，患者无法专注聆听如何做锻炼。

全组术后感染率为5.3%，远低于本院2009年报道的21.3%[9]，原因是入选患者病情轻，文献报道[5]，119例术前一天至出院实行全身运动锻炼和呼吸锻炼，与520例进行对照，术后肺萎缩明显改善并且平均住院天数有显著减少。2组呼吸锻炼效果不一样，但发生并发症几率接近，观察认为有效的咳嗽、手术、麻醉、药物治疗，多因素可影响并发症。

[1] Jean MG，Alice G，Carole L，et al.Long-term evaluation of home-based pulmonary rehabilitation in patients with COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2015,10(1):2037-2044.

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[3] Daniel L，Noppawan C，Cristina J，et al.Efficacy of a Novel Method for Inspiratory Muscle Training in People With Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Phys Ther,2015,95(9):1264-1273.

[4] Chun EM,Han SJ,Modi HN.Analysis of diaphragmatic movement before and after pulmonary rehabilitation using fluoroscopy imaging in patients with COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2015,10(1):193-199.

[5] 谈宇龙，陈晓峰.肺癌术后肺康复研究进展[J].外科研究与新技术,2015，4(3)：208-211.

[6] 吴海燕，钱钧，郝建.康复训练对稳定期COPD 患者肺功能的影响[J].临床肺科杂志,2014，19(10)：1787-1789.

[7] Miller WR,Rollnick S.动机式访谈法：帮助人们改变[M].郭道寰,王韶宇,江嘉伟,译.上海:华东理工大学出版社，2013.

[8] Benzo RP.Mindfulness and motivational interviewing: two candidateMethodsfor promoting self-management[J].Chron Respir Dis,2013,10(3):175-182.

[9] 薛宗锡，刘健雄，游佩涛,等.结核毁损肺全肺切除术后并发症及危险因素分析[J].南方医科大学学报,2009,29(8)：1695-1697.

Effectivenesswithpulseoximetrymonitoringforbreathingexercisesinpatientsundergoingpneumonectomy

WENHai-ming,XUNing,WENTao,YANGRen,GAOJian-qi,XUEZong-xi,ZHANJing-liu
GuangzhouChestHospital,Guangzhou,Guangdong510095,China

ObjectiveTo test how pneumonectomy patients respond to blood oxygen saturation (SpO2) monitoring that guide their breathing exercise for the first time.Methods126 patients were randomly divided into the control group (n=63) and the observation group (n=63). All patients were asked to learn how to breathe shrinkage lip and abdominal breathing exercises. The observation group was given SpO2monitoring technique as the standard training program. The clinical data before surgery and 7 days after surgery were compared to evaluate the breathing training programs, exercise effect to reach the standard rate, and willingness to participate in training proportion among the two groups.ResultsThere was no significant difference in understanding how to perform breathing exercises. The successful recovery rate of exercises effect reaching the standard 7days after surgery was higher in the observation group than in the control group (Plt;0.05). The incidence of postoperative infection was 5.3% (Pgt;0.05).ConclusionTaking the advantages of time and technology to prolong preoperative breathing exercise, it can improve their exercise effect and patients’ confidence and compliance for the first time of breathing exercise under SpO2monitoring.

pneumonectomy; effectiveness; SpO2; breathing exercises; COPD

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.12.015

510095 广东 广州，广州市胸科医院 麻醉科

温海明，E-mail:whm6272@163.com

2017-04-18]