先天性孤立性肠道纤维瘤病2例临床病理学观察

牛会林，伊 鹏，王凤华，高 秋，夏健清，李丽萍，曹 毅，曾荣新

先天性孤立性肠道纤维瘤病2例临床病理学观察

牛会林1，伊 鹏2，王凤华1，高 秋1，夏健清1，李丽萍1，曹 毅1，曾荣新1

目的探讨先天性孤立性肠道纤维瘤病(solitary intestinal fibromatosis, SIF)的临床病理学特征。方法回顾性分析先天性SIF的临床表现，影像学、病理学及免疫表型特征，并复习相关文献。结果2例先天性SIF中男女婴各1例，均在出生当天出现呕吐、腹胀等临床症状。腹平片示符合小肠梗阻及气腹改变。手术均见局部空肠闭锁及肠壁穿孔。镜下见梭形肿瘤细胞弥漫浸润肠壁，形态大小较一致，形态温和，核分裂罕见。免疫组化标记vimentin阳性，肌源性标记SMA、desmin、Myogenin均阴性，其他标记S-100、CD117、CD34、ALK、β-catenin均阴性。其中1例行ETV6断裂基因检测，未见断裂基因。2例先天性SIF患者随访至今，未见肿瘤复发。结论先天性SIF为新生儿特有的罕见肠壁肿瘤，需与先天性纤维肉瘤及肌纤维瘤等鉴别；手术完整切除肿瘤，预后良好。

肠肿瘤；先天性孤立性肠道纤维瘤病；肠梗阻；肠闭锁；新生儿

儿童肠道纤维性肿瘤少见，主要包括肌纤维瘤/肌纤维瘤病、纤维瘤病、先天性纤维肉瘤等[1]。先天性孤立性肠道纤维瘤病(solitary intestinal fibromatosis, SIF)为新生儿期特有的罕见肠壁肿瘤，1965年由Kauffman和Stout首次报道，目前报道不足20例[2-9]。SIF常见于空肠及回肠，往往在出生后24 h出现呕吐、腹胀等首发症状，影像学提示肠道梗阻或肠穿孔。本文报道2例先天性SIF，探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断，旨在提高认识水平。

1 材料与方法

1.1材料收集广东省广州市妇女儿童医疗中心诊治的2例先天性SIF，均有完整的临床病理资料，包括患者年龄、性别、临床症状及体征、影像学改变、手术所见、病理诊断及免疫表型等。

1.2方法手术切除肠管组织经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋制片并HE染色，镜下观察，由两位病理医师确诊。免疫组化染色使用Leica Bond-Max全自动免疫组化仪，一抗Myogenin、desmin、CK、vimentin、Ki-67、S-100、SMA、ALK、CD34、CD117均购自Novocastra公司，显色系统为Leica公司产品Bond检测系统，一抗工作液为Bond产品。以已知阳性组织为阳性对照，PBS代替一抗作为空白对照。其中1例行荧光原位杂交检测，ETV6断裂双色探针购自雅培公司，NP-40、DAPI及封片胶购自北京金菩嘉公司。荧光原位杂交成像系统，包括荧光显微镜及相应的滤光片组购自蔡司公司，TheromBrite自动原位杂交仪，国产恒温水浴箱等。荧光原位杂交结果判断标准：计数100个肿瘤细胞，>15%的ETV6基因出现断裂为阳性。

2 结果

2.1临床特点广州市妇女儿童医疗中心分别于2013年及2016年各收治1例先天性SIF患儿。例1，女婴，系G2P2，出生史及母妊娠史无特殊。患儿出生半小时即出现反复呕吐，呕吐物淡黄色，非喷射性，伴腹胀，间有呕吐泡沫，无发热，已排胎粪。当地医院给予对症治疗，患儿无明显好转；遂入我院就诊。入院专科检查：患儿腹软、腹胀明显，未见明显胃肠型。无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音弱每分钟1～2次。手术所见：腹腔较多黄色混浊粪便样渗液，空肠距Treiz韧带50 cm肠管见憩室样物，肿物大小4.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，肿物表面见穿孔，较多血性液体流出，探查见穿孔与肠腔相通，其它肠管未见异常。例2，男婴，系G4P3，出生史及母妊娠史无特殊。出生当天进食后5 min呕吐胃内容物，之后腹胀不断加重，遂入我院就诊。入院专科检查：腹部膨隆，未见胃肠型，未扪及包块，压痛、反跳痛，肠鸣音消失。肛检：进指顺利，退指引出少量稀血水。手术所见：腹腔大量粪水样渗液，距离Treitz韧带70 cm处空肠闭锁，远端小肠稍细小，直径约0.8 cm。闭锁肠管近端小肠可见穿孔(直径约为0.5 cm)，局部网膜包裹，部分小肠粘连。

2.2影像学检查例1及例2腹部X线检查均见腹部明显膨隆，中腹部透亮度增高呈“足球征”，腹部充气肠管减少，中上腹正中偏左可见镰状韧带征，膈下可见游离气体，肠壁清晰纤细呈“铅笔征”。

2.3病理检查

2.3.1眼观 例1送检小肠一段，长6.5 cm，直径0.8 cm，距一端切缘2 cm肠系膜对侧见憩室样结构，大小5 cm×2.5 cm×2 cm，中间穿孔，壁明显增厚达0.3～0.7 cm，腔内见暗红血凝块，肿物切面灰红色。例2送检小肠肠管一段，长约4.5 cm，直径1～2 cm，一端肠腔明显狭窄，直径约0.2 cm，距一端约为2 cm处见肠管穿孔。

2.3.2镜检 2例均为小肠肠壁孤立性肿物，肿瘤边界清楚，无包膜，浸润性生长方式，侵犯肠壁全层，未见腹腔浸润。例1：形态大小较一致的原始幼稚细胞弥漫浸润黏膜下层至浆膜(图1)，肿瘤细胞短梭形或椭圆形，形态温和(图2)，胞质较少或空亮，染色质细腻，部分可见小核仁，核分裂罕见，间质见丰富的薄壁血管及少量淋巴细胞散在分布，肿瘤组织大部分细胞密集排列，局部组织稀疏(图3)，出血坏死不明显，其余肠壁组织未见异常。例2：肠腔明显狭窄，梭形肿瘤细胞浸润肠壁全层(图4)，部分黏膜坏死脱落，溃疡形成，肿瘤细胞弥漫分布，大部分呈短梭形，胞质红染，异型性不大，可见原始幼稚细胞结节状分布(图5)，未见核分裂，局部见组织疏松区，薄壁血管丰富而细胞少(图6)，未见坏死，其余肠壁组织未见异常。

2.4免疫表型vimentin阳性(图7)，肌源性标记SMA、desmin、Myogenin均阴性，其他标记S-100、CD117、CD34、ALK、β-catenin均阴性。Ki-67增殖指数约2%。

2.5荧光原位杂交例2组织标本行ETV6断裂基因检测，未见断裂基因。

2.6病理诊断2例均为先天性SIF，例2肠管切缘见肿瘤。

2.7随访例2肠壁切缘阳性，于术后3个月行第2次手术，切缘未见肿瘤。2例SIF患者随访至今，未见肿瘤复发，生长发育无特殊。

①②③④⑤⑥⑦

图1先天性孤立性肠道纤维瘤病：例1空肠肠壁肿物，肿瘤浸润肠壁全层图2原始幼稚肿瘤细胞胞质丰富红染，核淡染，形态温和图3部分组织疏松，可见较多薄壁小血管图4例2空肠肠壁肿物，肿瘤浸润肠壁全层，肠腔狭窄，切片扫描截图图5肿瘤细胞弥漫分布，短梭形，异型性不大图6原始幼稚细胞结节状分布，部分组织疏松图7肿瘤细胞vimentin阳性，Leica Bond-Max全自动免疫组化

3 讨论

新生儿期肠道梗阻是小儿外科常见急症，最常见的病因包括肠道闭锁、肠道旋转不良、先天性巨结肠、肛门直肠畸形及胎粪性病变等。与成人不同，新生儿肠道梗阻罕见继发于肿瘤。SIF是新生儿期特有的罕见肠道肿瘤，临床上90%病例在出生后24 h内即出现腹胀、呕吐等肠梗阻表现，部分病例出现呕血、呕吐胆汁[3-4]、间断性黑便、生长发育迟缓，病史较长的病例由于肿瘤缓慢生长致肠腔狭窄，而引起营养不良综合征的改变。体检：腹部膨隆，未触及包块。术中所见常常为局灶性孤立性肠闭锁、肠狭窄、肠穿孔或局限于肠腔的肿物。如病症处理不及时可出现严重并发症如脓毒血症等。SIF目前报道仅约20例。Numanoglu等[5]报道1例SIF并回顾性分析16例SIF，结果显示17例SIF中男性患儿为主(男性12例，女性4例，其中1例性别不明)。年龄从出生至17个月；大多发生在小肠(14例)，少数见于结肠(3例)。所有病例均行病变肠管切除并吻合术，术后随访8个月～10年，均未见复发及转移。本组2例，男女婴各1例，均在出生当天即出现呕吐、腹胀症状。

3.1病理学特征几乎所有SIF术前无法确诊，往往在手术切除病变肠管，经组织病理学分析方能确诊。肿瘤病变的肠管肠腔狭窄至接近闭锁，弥漫浸润肠壁全层致肠壁变厚并堵塞肠腔，实性质中，切面灰红色，均质，部分肿瘤表面或周围可见肠壁穿孔，其余肠管组织未见异常。镜下见肿瘤弥漫浸润肠壁全层，膨胀性而非破坏性的生长方式，局灶可见溃疡形成，未见腹腔浸润。肿瘤特征性改变为间叶细胞的肿瘤性增生，主要由短梭形、椭圆形或逗点样细胞构成，呈束状或漩涡状排列，少量嗜酸性胞质，核浅染，部分可见小核仁，类似纤维母细胞或肌纤维母细胞，病理性核分裂罕见，未见坏死，其中少量炎性细胞散在分布，部分区域细胞稀疏，黏液变性，间质可见较多薄壁血管，局灶含铁血黄素及钙盐沉积。免疫表型：vimentin阳性，部分病例SMA及CD34阳性，其余肌源性标记(desmin、Myogenin、MyoD1)均阴性，S-100和CD117均阴性，Ki-67增殖指数1%～2%。未见特殊遗传学分子标志物的报道。电镜检测显示肿瘤细胞为纤维母细胞来源[6]。

3.2鉴别诊断儿童纤维性肿瘤是常见的软组织肿瘤，多见于皮肤、骨及内脏，原发于肠道的儿童纤维性肿瘤则十分罕见，需与其他肠道肿瘤鉴别。有文献指出，SIF缺乏特征性的形态学改变，易被误诊为其他肠道病变，如以往报道的婴幼儿平滑肌肉瘤、纤维瘤病、纤维肉瘤、梭形细胞肿瘤或炎性息肉等，其发病很可能被低估[4]。文献报道儿童原发性肠道纤维来源肿瘤主要为先天性纤维肉瘤、肌纤维瘤/肌纤维瘤病等，当然还需排除炎性肌纤维母细胞性肿瘤、胃肠道间质肿瘤等。

先天性纤维肉瘤几乎均发生于1岁以内患儿，属中间性肿瘤的罕见转移型。大多发生于四肢表浅和深部软组织，亦有肠道病例报道[9]。本院以往曾诊断过1例先天性纤维肉瘤，肿瘤直径约10 cm，呈结节状或分叶状浸润肠壁及肠系膜。镜下肿瘤细胞呈束状，交叉排列呈鱼骨样结构或排列成细胞索、带状或片状，肿瘤细胞丰富，胞质少、嗜酸、分界不清；核肥胖，圆形、卵圆形或梭形，有小核仁，染色质呈细网状，核分裂象多见；可见血管外皮瘤样结构。常见带状坏死和出血，可有慢性炎细胞浸润和髓外造血灶。免疫表型：瘤细胞呈vimentin弥漫强阳性，SMA和MSA散在阳性，一般不表达desmin、CD34、XⅢ因子。具有特殊的遗传学改变：t(12 ∶15)(p13；q25)导致位于12p13的ETV6基因与位于15q25的NTRK3基因融合产生ETV6-NTRK3融合基因[10]。

婴儿肌纤维瘤/肌纤维瘤病多见于2岁以下婴幼儿，典型者发生于出生后数周内，60%为先天性，有家族倾向，男性患儿多于女性患儿。单发多见，多发者多见于头颈部软组织(称为肌纤维瘤病)，四肢少见，可累及骨、肺、心、胃肠道[11]等。眼观：肿瘤无包膜，直径0.5～1.5 cm。质实呈瘢痕样，切面呈灰白色或淡红色。大的病灶可发生溃疡。镜检：单结节和多结节病变镜下形态相似，其病变具有独特的双相表现，外围带由平滑肌样细胞组成的结节和纤维束，中心区由原始间叶细胞组成，形似血管外皮瘤，富于细胞区由于富于血管和广泛坏死，可被误诊为肉瘤。约1/5儿童出现血管内生长，但不影响患者良性疾病的预后。免疫组化标记vimentin、actin和H-caldesmon均阳性，desmin或S-100蛋白阴性。

3.3发病机制SIF发病机制不明，可能与多种易感因素及病因有关，如遗传、创伤、病毒感染、神经源性疾病及代谢异常等。单发性SIF以男性居多，而多发性则以女性多见，家族性纤维瘤病的发病率增高提示为常染色体隐性遗传。Coulon等[2]对1例SIF组织进行Tunel染色标记凋亡指数，结果显示肿瘤组织凋亡指数高，表明凋亡可能引起肿瘤自发性、局灶性消退而导致肠壁纤维瘢痕和闭锁。

3.4治疗及预后手术完整切除肿瘤预后良好，未见转移及局部复发的报道，本组2例，随访至今(分别为4年和18个月)无复发、无转移。部分SIF自发性消退[2]。新生儿肠闭锁时罕见实性肿物，故正确认识并及时处理十分重要，最佳的方案是早期正确认识并完整切除病灶。延误诊断及治疗可导致脓毒血症。对于SIF的治疗主要是广泛的局部肠管切除。

总之，SIF为新生儿特有的肠壁肿瘤，是引起新生儿肠道梗阻的罕见病因，常呈息肉样突入肠腔引起肠梗阻或肠穿孔。肿瘤由增生的一致性梭形纤维母细胞样细胞构成，形态学较温和，核分裂及坏死罕见或无，免疫组化染色示vimentin弥漫阳性，部分病例SMA及CD34阳性，其他肌源性标记阴性。手术完整切除肿瘤预后良好，未见转移及局部复发报道。

[1] 赖日权, 王 蔚. 婴幼儿和儿童软组织中间型肿瘤的病理诊断[J]. 临床与实验病理学杂志, 2014,30(11):1282-1286.

[2] Coulon A, McHeik J, Milin S,etal. Solitary intestinal fibromatosis associated with congenital ileal atresia[J]. J Pediatr Surg, 2007,42(11):1942-1945.

[3] Ciftci A O, Senocak M E. Solitary intestinal fibromatosis is a cause of bile vomiting in a neonate[J]. J Pediatr Surg, 2000,35(9):1410.

[4] Arets H G, Blanco C, Thunnissen F B,etal. Solitary intestinal fibromatosis as a cause of bile vomiting in a neonate[J]. J Pediatr Surg, 2000,35(4):643-645.

[5] Numanoglu A, Davies J, Millar A J,etal. Congenital solitary intestinal fibromatosis[J]. Eur J Pediatr Surg, 2002,12(5):337-340.

[6] Lacson A G, Harmel R, Neal M R,etal. Pathological case of the month. Solitary intestinal fibromatosis[J]. Arch Pediatr Adolesc Med, 2000,154(2):203-204.

[7] Duval H, Jouan H, Loeuillet L,etal. Antenatal solitary intestinal fibromatosis[J]. Ann Pathol, 2003,23(2):169-172.

[8] Choo K L, Borzi P A, Mortimore R J. Neonatal intestinal obstruction from solitary intestinal fibromatosis[J]. Pediatr Surg Int, 2001,17(5-6):467-469.

[9] Parmar V, Peters R T, Cheesman E,etal. Congenital infantile fibrosarcoma of the colon: a case series and literature review[J]. Pediatr Surg Int, 2014,30(10):1079-1085.

[10] Bourgeois J M, Knezevich S R, Mathers J A,etal. Molecular detection of the ETV6-NTRK3 gene fusion differentiates congenital fibrosarcoma from other childhood spindle cell tumors[J]. Am J Surg Pathol, 2000,24(7):937-946.

[11] Wilson M, Emil S, Cowan K,etal. Infantile myofibromas obstructing opposite ends of the gastrointestinal tract[J]. J Pediatr Surg, 2013,48(2):449-455.

Clinicopathologicalfeaturesofcongentialintestinalsolitaryfibromatosis:2casesreportandliteraturereview

NIU Hui-lin1, YI Peng2, WANG Feng-hua1, GAO Qiu1, XIA Jian-qing1, LI Li-ping1, CAO Yi1, ZENG Rong-xin1

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofPediatrics,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510623,China)

PurposeTo study the clinicopathological features of congenital solitary intestinal fibromatosis (SIF).MethodsClinical, radiological and pathological features of 2 cases of SIF were analyzed along with a literature review.ResultsTwo cases of SIF with one girl and one boy. Both presented with vomiting and abdominal distention at the birth day. A plain abdominal radiograph revealed small bowl obstruction and pneumoperitoneum. Jejunum atresia and perforation were detected at surgery. Microscopically, spindle tumor cells diffusely infiltrated in the whole intestinal wall, tumor cells were monomorphic with bland looking and rare mitosis was reviewed. Immunohistochemically, vimentin was positive while muscular markers as SMA, desmin and Myogenin were all negative. And S-100, CD117, CD34, ALK and β-catenin were not expressed. ETV6 split gene was not detected in one of the patients by FISH. Two patients of SIF had no tumor recurrence with follow-up till now.ConclusionCongenital SIF is a rare and unique intestinal tumor in neonate, and it should be differentiated from congenital fibrosarcoma and myofibroma. SIF appears a very good prognosis after segmental resection.

intestinal neoplasms; congenital solitary intestinal fibromatosis; intestinal obstruction; intestinal atresia; neonatal

R 735.3

A

1001-7399(2017)10-1101-04

时间：2017-10-23 13:30 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20171023.1330.009.html

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.10.009

接受日期：2017-08-30

广东省广州市妇女儿童医疗中心1病理科、2小儿内科，广州 510623

牛会林，女，主任医师。Tel: (020)38076571，E-mail: aniuemail@163.com