内镜下胆道结石手术中护理进展

覃锦媚

【摘要】 胆道结石是普通外科常见的病症，胆管结石是一种难治性疾病，胆管反复感染，出血，梗阻是常见的并发症，胆管结石发病率高。合理的手术方式和方法可以最大的减轻患者的痛苦。内镜微创手术技术的应用是现今患者临床治疗的研究方向，其具有手术创伤小，术后并发症降低，进一步降低手术风险的优点。做好内镜下胆管结石手术中的基础护理，手术中的专科护理，对并发症采取预防性的护理措施，提高手术的成功率。

【关键词】 胆道结石； 内镜手术； 手术护理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.22.085 文章编号 A 文章编号 1674-6805（2017）22-0160-03

胆管结石是普通外科常见病、多发病，治疗原则是彻底清除结石，去除病灶。手术面临的主要是手术创伤、结石残留等问题，随着胆道结石内镜微创技术的发展、成熟，结合胆道镜、腹腔镜、硬性胆道镜（肾镜）、碎石系统等的临床应用，使得胆管结石的治疗更直接，为胆管结石提供了，更多选择治疗途径。内镜微创手术具有切口小、创伤小、出血少、并发症少、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点[1]。医疗技术的发展，对护理发展也是新的挑战，现就内镜微创胆结石手术配合护理现状进行综述。

1 腹腔镜下联合胆道镜肝外胆管结石取石手术及护理配合

近年来腹腔镜联合纤维胆道镜下进行肝外胆道结石取术在临床上广泛应用，其以手术切口小，对患者创伤小、恢复快，腹腔镜下手术治疗胆道胆管结石是重点技术发展方向之一，并在临床治疗中推广。其优点：腹腔镜手术视野更清晰、准确，手术时间相对缩短， 对比开腹手术减少了对手术周围组织的损伤，术中加用纤维胆道镜协助取石、碎石， 也可以探查胆总管情况[2-5]。缺点：手术操作外科技术要求高，术中出现并发症，特别是出血不好处理，护理配合要求高；胆道镜使用耗材昂贵，操作过程纤维胆道镜外表易损坏，不能使镜身弯曲，胆道镜要垂直进入胆管[6-7]。手术方法及护理配合：配合医生给患者气管插管全身麻醉后于脐下穿刺建立气腹，腹压根据患者个体设定为10～15 mm Hg，探查患者腹腔情况；左侧腹部穿刺2个直径为5 mm Trocar操作孔，放入超声刀、操作钳等操作器械，先分离肝脏面粘连至肝门，显露胆总管；用超声刀或专用胆总管刀切开胆总管，持续冲水下用胆道镜、异物钳、取石网篮等方法取出胆管内结石，探查胆总管下端及肝内胆管，检查有无结石残留和出血后，放置合适的T管，3-0可吸收微（乔缝）线间断缝合胆总管，放置腹腔引流管，T管常规放置在右锁骨中线[8]，腹腔引流管一般放置患者右腋前线下方。术中结合胆道镜的手术优点：（1）减少术后再次T管窦道胆道镜取石；（2）术中操作方便，取石彻底；（3）术中直视下通过胆道镜通道用异物钳碎石、取石；（4）术中胆道镜检查胆管情况，如胆道内息肉、狭窄，手术安全、效果更好。其缺点操作过程复杂，对手术者外科操作技术要求高[1]，手术中的护理工作难度增加，对护理人员手术配合要求更高。

2 腹腔鏡与胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石手术及护理配合

手术方法及护理配合：协助医生在插管全麻下，手术护理配合与常规腹腔镜胆道手术方式相同，胆道镜经胆总管切口进入肝内胆管。钬激光光纤通过胆道镜操作孔道进入胆管内，钬激光光纤超出胆道镜面lcm以上，碎石时光纤对准结石中心部位。钬激光碎石过程，协助手术医生不断用等渗生理盐水冲洗和吸引，使术野清晰并带走热量，防止周边组织灼伤，吸出小结石[9]。用胆道镜联合钬激光时，护士调节医用钬激光机最大输出功率为小于30 W ，给光导纤维直径200μm或365μm的光纤，取石选用网篮6 kv[10]。钬激光碎石优点：具有对周围组织损伤小，定位准确、对结石碎成粉末的特点，从水中冲出结石，减少用取石网篮取石造成的损伤，同时为手术节省时间；钬激光还具有切割狭窄胆管、胆道息肉、止血的功能 ，因此，钬激光碎石安全、高效、彻底、提高手术治愈率，降低手术风险[11]。

3 经皮经肝肾镜下胆总管结石碎石取石手术及护理配合

经皮肝胆道硬镜碎石术（PTCSL）是近期国内开展，比较热的肝胆外科技术，PTCSL微创碎石对难度大、复发性的肝内结石效果好，同时达到保留肝实质，通过术中扩张术治疗胆管狭窄[12]，随着PTCSL取石术成熟，逐渐规范化手术操作，PTCSL成为治疗复杂性肝内胆管结石的常用方法，同时为肝内胆管结石提供更多的治疗途径[13-14]。外科内窥镜微创胆道技术在不断的发展，从腹腔镜取石，软质纤维胆道镜碎石、取石，到现在硬性胆道镜（肾镜）下碎石、取石。胆道硬镜的优点：硬镜进行手术碎石、取石，与纤维胆道镜相比，具有视野更好，手术操作空间增大，同其他取石方法并用取净率增加[15-17]。缺点胆管狭窄治疗是PTCSL方法中的难点，主要并发症为胆道出血、穿刺进入胸腔引气胸[18]。手术方法与术中护理配合：在全身麻醉下，PTCSL胆管碎石取石手术，术前 CT 造影选择胆管穿刺点，一般位于剑突下右缘，术中在B超或 C 臂透视下经皮穿刺肝胆管部位，配合手术医生置入8 F穿刺针定位，切开皮肤扩大外口至 6 mm，退出穿刺针管，用8～16 F 扩张器，沿斑马导丝，由小到大，逐步扩大皮肝窦道，一般扩到16 F，用16 F的操作鞘管套在扩张器上，到达肝内胆道，去除扩张器，通过操作鞘，形成肝内胆管的窦道。进入硬性胆道镜，连接等渗生理盐水灌注，经鞘管直达胆管结石部位碎石、取石，先用等渗生理盐水“冲吸”将碎石通过操作鞘冲出体外，或用5 F网篮、异物钳取结石，达到彻底取石的目的[19-20]，术中选用气压弹道或钬激光碎石取石，效果更好、手术更快，术后放置14号脑室引流管。手术的发展对护理配合要求更高，术中要密切配合和观察呼吸、出血及时发现并发症。

4 纤维胆道镜胆道结石取石手术及护理配合

胆道镜作为术中辅助或术后T 管窦道取石术。手术后T 管窦道取石术手术方法及护理配合：消毒后拔除T 管，胆道镜通过窦道进入胆管，首先探查胆管情况，护理人员协助医生持续用生理盐水冲洗胆道，使手术视野清晰，有结石，给予网篮取出结石或用异物钳取出，必要时采用钬激光或气压道碎石，术后协助重置T管[21-23]。优点：胆道镜技术具取石彻底、手术创伤小、术后恢复快，局部麻醉等，目前胆道镜技术临床医疗护理技术经验丰富[24-25]。

5 手术护理进展

5.1 术前基础护理

术前应观察患者是否有腹痛、寒战、体温等情况，同时应该严密观察患者生命体征，如果脉搏快、血压低等临床表现，护士应配合医生做好控制感染的工作，患者要注意卧床休息，减少下床活动，保持皮肤清洁[25]。指导患者进行饮食，保证充足睡眠。

5.2 心理护理

手术室护士术前1 d到病房访视患者。向患者介绍手术的环境、术前须知、注意事项、患者进入手术室后的配合内容、有关手术的方式、手术体位及麻醉方式，介绍专科仪器设备，介绍专家团队，让患者对手术整个过程了解，为患者解答疑惑，减少对手术的陌生和恐懼感，减轻患者的心理压力，以良好的心态接受手术。

5.3 手术中护理配合

5.3.1 术前 检查仪器设备性能，确保仪器设备运行正常，摄像系统与钬激光机提前30 min预热。手术观看系统放置于患者右侧，置于头端，操作仪器患者置于左侧。等渗生理盐水灌注液使用前使用恒温箱加温至约37℃，手术间温度保持在22℃～25℃，做到有效保暖措施，可以降低术后低体温、寒战、术后感染的发生。术中持续胆道灌注、碎石，特别是PTCSL，胃管管理非常重要，术前胃管要插入到十二指肠（约60 cm），术中保持有效的胃肠减压，充分引出术中灌注液。

5.3.2 手术体位 手术取仰卧位，腔镜手术仪器多，方便工作，双手放于身体两侧，尽可能处于功能位，减少强迫体位。采取有效压疮预防措施，在骨突窿处的防护，避免体位引起压疮的发生及神经的损伤，注意患者的非手术部位的保暖。

5.3.3 术中灌注护理 术中观察患者的生命体征变化，及注意手术操作中出血情况。术中使用灌注泵时术前压力应调节在100～300 ml/min，持续观察手术过程中灌注液的出入量情况，PTCSL时胃管深度到达十二指肠，充分引流胃内液体，防止术后反流、窒息；瘘道口周围粘贴C-P型手术粘贴巾，收集瘘道口周围液体并引流入水封瓶内，液体出入量差超过1000 ml时，报告医生。灌注液使用的生理盐水约37℃，手术过程中严密观察患者的生命体征，灌注压力保持稳定，压力过高导致细菌进入血流和组织间隙，诱发全身感染和组织水肿。保持手术野清洁干燥，无菌布浸湿时及时处理，以防污染手术切口。

5.3.4 手术中仪器管理 手术过程涉及仪器设备比较多，同时仪器昂贵，手术人员要严格执行各仪器的操作规程，器械护士做好台上器械的管理与监督，巡回护士加强观察，及时赳正其他医务人员的操作。特别是硬性胆道镜及纤维胆道镜使用注意事项的落实，操作者使用镜子避免与患者的肋骨力量对抗，造成镜柱变弯，损坏镜子[27]。

5.3.5 术中病情观察 手术密切观察生命体征变化，呼吸、血氧的饱和度的变化是体现肺功能的变化，同时是及时发现手术穿破胸膜并发症最有效的指征之一。出血的观察除了通过心率与血压外，护士要特别注意灌注流出液的颜色及量的统计，及时发现问题，进行处理，必要时进行床边血气监测，早发现并发症。手术部位肝脏血管丰富易损伤血管或出血，出现大出血时，腔镜下难处理，护士做好改变手术方式的准备，出血量小时通过压迫止血，巡回护士要及时掌握手术进展，器械护士与巡回护士保持有效的沟通，发现问题及时报告，做好出现并发症的评估工作。手术麻醉复苏前，检查、排空胃内灌注液，麻醉过后胃功能恢复，胃体收缩，防止胃内液体反流，发生误吸，引起窒息。

5.3.6 感染预防 防止术中使用的灌注液渗到其他地方，用C-P手术粘贴巾防护，保证手术野干燥，做好手术过程中手术间人员的无菌管理。腔镜器械比一般器械长，在纤维胆道镜、硬性胆道镜等器械操作时，术中易导致污染，应加强手术台上的无菌监督和管理[28]，要注意术中器械传递的方法，根据器械的类型正确传递，做到手术医生不用调整可以使用。术后做好腔镜专科器械及仪器的维护、检查保养为下一次手术提供保障。

5.3.7 仪器设备保养 腔镜仪器设备昂贵、易损坏、维修难的特点。正确使用、保养好仪器及各部件非常重要，设立专科人员，定期培训，护理人员熟悉器械的性能及安装方法，拆卸时应动作轻巧、准确，不可硬拆，做好小配件的管理。建立科室专人保管、专人保养、定期督查，并有使用记录信息，随时追查[29-30]。

5.4 手术护理人员专业素质

内镜手术在各外科专科的微创手术领域是专科发展的标志。手术护士要不断提高内镜专业知识。内镜微创手术器械及设备贵重、精密，护士要有高度的责任心。专科护士具有对仪器设备故障排查的能力，掌握内镜器械的使用、性能，并熟悉手术的每一步骤和每个手术医生操作习惯，司械护士注意力高度集中，做到轻、稳、准的术中护理配合。手术护士具备处理术中突发情况的应变能力，如遇术中大出血，需紧急中转手术时，应沉着冷静，迅速有序的更换手术器械等，保证患者安全。

随着腔镜微创技术的发展，内镜手术广泛应用于胆结石外科手术中，逐步取代了开大刀的手术，并普遍为患者接授。在内镜下操作由镜头引导，对于术者的操作技能、临床经验要求较高，术者熟练操作技术、丰富的临床经验是成功手术的关键[31]。强大的外科操作技术和手术中护理支持，微创内镜手术为患者减轻了痛苦，治疗提供了更多的治疗方法。微创技术对患者成功的治疗和手术的优质护理是我们的追求。目前胆道结石微创内镜的手术还是有一定的问题存，但在医护人员在不断努力应用中，胆道结石微创内镜逐步成熟和完善。

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（收稿日期：2017-04-06）