妊娠合并A型主动脉夹层动脉瘤同期或分期手术的护理

龚春霞+仇文+于丹丹+余丽群

摘要：目的 总结探讨妊娠合并A型主动脉夹层动脉瘤手术的护理方法。方法 结合手术效果，回顾2012年8月～2016年5月我院收治的3例妊娠合并A型主动脉夹层动脉瘤患者所开展的分期或同期手术配合方法，总结相关护理要点。结果 通过系统的手术配合及护理，3例病例均顺利完成手术并康复出院，手术护理配合达到预期效果。结论 妊娠合并A型主动脉夹层动脉瘤手术要求手术室做到充分的术前准备、合理的人员安排、精湛的术中配合和细致的术后护理，才能确保手术顺利安全开展。

关键词：妊娠；A型主动脉夹层；手术护理；手术配合

主动脉夹层动脉瘤（dissecting aortic aneurysm，DAA）是由于各种原因引起的主动脉内膜撕裂并剥离，在急性期会出现大量迅速致命的合并症，平均年发病率为5～10例/100万人[1]。它是一种病情凶险、进展快、病死率高的急性主动脉疾病[2]。妊娠合并主动脉夹层更为罕见，起病凶险，死亡率高。有报道显示，主动脉夹层孕妇的院前死亡率为21%，若未加干预治疗，发病后的死亡率每小时增加1%～3%，24 h内达到25%，1 w内为70%，2 w内为80%[3]。因此目前主张一旦确诊为妊娠合并A型主动脉夹层，应及时行手术治疗[4]。我院自2012年8月～2016年5月成功救治3例妊娠合并A型急性主动脉夹层患者，根据胎儿的发育情况、孕妇对胎儿的期望值等采取了分期或同期的手术方式，现将手术护理报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2012年8月～2016年5月我院收治的妊娠合并A型主动脉夹层患者3例，年龄为26～34岁，妊娠基本情况：孕2产0，停经30 w 1例；孕4产2，停经33 w 1例；孕3产1，停经36 w 1例；均以“突发胸背部撕裂样疼痛伴大汗淋漓、胸闷、气喘、头晕”等症状急诊收入我院。产科检查：3例均为单活胎；心脏彩超提示3例均为“主动脉夹层A型”，入院后立即开启绿色通道，完善相关术前准备措施，进行急救手术。

1.2方法 1例患者采取分期手术，即在全身麻醉下急诊行升主动脉+全弓置换+降主动脉支架植入+冠状动脉搭桥术；11d后在局部麻醉+全身麻醉下行子宫下段剖宫产术+乙状结肠破裂修补术。2例患者采取同期手术，即在局麻+全身麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术+子宫次全切除术；待胎儿成功娩出后再实施主动脉夹层动脉瘤修复术。手术均进展顺利，术后患者送心脏外科监护室监护，新生儿送儿科病房监护。

2结果

3例患者康复出院，心脏功能恢复良好。分期手术的1例新生儿经随访发现脑瘫；其余2例新生儿随访生长发育良好。患者住院时间为15～38 d。

2护理

3.1术前准备

3.1.1患者准备 麻醉科手术室负责人积极参加患者的术前讨论，了解病情及拟实施的手术方式，为手术开展做好充分准备。派出1名专职护士对患者进行术前探访，主要目的是了解患者基本状况，介绍手术室情况，安慰鼓励患者并做好家属工作，建立良好的信任关系，增强患者及家属对手术的信心[5]。

3.1.2人员配备 手术室一旦接到急诊夹层动脉瘤的手术通知，须立即协调安排手术间，联系麻醉科负责人员安排经验丰富的麻醉医师进行准备。根据手术方式配备相应的护士，如为分期手术，行夹层手术时配备心脏专科护士2名，辅助提血备物护士1名；行剖宫产手术时配备产科专科护士2名。如为同期手术，则配备护士5～6名，分为剖宫产组和夹层动脉瘤组；心脏及产科专科护士各2名，辅助提血备物护士1名，还需指定其中1名经验丰富的护士为本手术全手术负责护士；手术室护士长负责统筹安排各项工作以及人员之间的沟通协调，确保手术顺利开展。

3.1.3物资准备 手术室调整室温在22～24℃，湿度在40～60%，手术床铺水床及复温毯并充气37℃备用。各组手术室护士按照分工开展准备工作。同期手术需同时准备剖宫产及夹层动脉瘤手术物品，其中剖宫产物品如婴儿保暖车、新生儿吸痰管、缩宫药物等；心脏手术物资如水床、变温毯、除颤器、头灯、血气分析仪、自体血回收装置等。如为分期手术则根据拟开展的手术类型准备相应的物品器材，充分预估可能发生的各种特殊意外情况并做好相应准备，如备好各种型号的血管缝线、止血物品、输血加压袋等。

3.2术中护理

3.2.1麻醉护理配合 一旦患者术前准备完善，会以最快速度接进手术室。由麻醉医生、手术医生及病房护士共同护送，在整个过程中持续监护，确保患者安全[6]。入室后及时给予心理护理，保持患者情绪稳定。医生、护士、卫勤人员共同将患者平稳挪至手术床上，及时固定保暖，进行生命体征监测。选择14～16号留置针及时建立静脉通道以便快速補液输血。协助麻醉医生进行动脉穿刺，留置导尿管，严密观察患者的血压、心率、血氧饱和度以及液体出入量等。

3.2.2护士分工协作配合 同期手术的护士合理分工，各司其职。由于先在局麻下行剖宫产术，剖宫产组的护士在患者入室后即可开包铺单进行手术准备，心脏组的护士则协助完成初期麻醉护理配合工作；新生儿成功娩出后，麻醉医生会在最短时间内给予患者全身麻醉，巡回护士立即协助麻醉医生完成后续的全麻气管插管、深静脉穿刺、漂浮导管置入等工作，而心脏组的洗手护士与此同时开始夹层动脉瘤手术的准备工作。在第一阶段手术完成后，剖宫产组的护士协助医生完成二次消毒、铺单以及后期物品整理等工作；心脏组护士即可开始夹层动脉瘤手术的配合工作。

3.2.3皮肤及体温的管理 主动脉夹层手术在体外循环、低温或深低温下进行，手术时间长，整个手术过程不能变换体位，造成局部组织长时间受压无法缓解，容易导致压疮的发生[7]。术中我们在患者身下平垫硅胶垫、双足跟用硅胶足跟垫、头部用硅胶头圈保护，同时在长期受压的部位如尾骶部贴压疮贴保护。3例患者术后均未发生压疮问题。同时此类手术暴露面积大，热量丢失多，术中又有大量输液、输血及麻醉药物的使用，所以术前要充分做好各种保暖措施的准备，减少患者术后低体温相关并发症[8]。在手术过程中，我们实时监测鼻咽温、肛温的变化情况，根据手术进展随时调整手术间环境、水床及复温毯的温度，尽量减少术后低体温并发症的发生。该3例患者均正常复温，未发生低体温并发症。

3.2.4感染的控制预防 心脏手术创伤程度较其他手术大，患者抵抗力会大幅下降，感染的可能性也随之增大[9]。同时由于手术同期开展参与人员众多，巡回护士需严格控制手术间人数，限制非手术人员进入，减少人员流动，保持层流效果，减少感染的机会。严格按照要求使用抗菌药物，并且根据抗菌药物的半衰期进行合理追加。同期手术中由于先行剖宫产术，在心脏手术前须严密保护腹部切口，必要时用手术粘贴巾覆盖；消毒铺单时严格遵守无菌操作原则，避免造成人为的污染。工作人员实施各项操作时严格执行手卫生制度，预防交叉感染的发生。

3.2.5手术配合 “快、轻、稳” 主动脉夹层动脉瘤手术专科技术要求高、手术难度大，护理配合复杂；若同时再联合剖宫产手术，手术配合的复杂程度则会加倍。因此应分别为剖宫产及夹层动脉瘤设立两个独立的无菌器械台，台上器械物品按标准化要求布置摆放。洗手护士务必要熟悉手术步骤，积极学习相关主诊医生的业务档案[10]，了解手术医生的手术习惯，熟练掌握各种器械的性能和用途。确保术中其注意力及配合动作与手术医生同步，真正做到"快、轻、稳"，认真对待每一个细节，为手术开展节约时间，挽救生命。

3.3术后护理

3.3.1新生儿的护理 由于该手术为紧急手术，胎儿自身状况各异，因此新生儿一旦娩出后应立即给予紧急救治措施，儿科医生快速进行Apgar评分，迅速清理体表的羊水和血迹，立即快速吸净口、咽、鼻腔的黏液及分泌物，必要时气管插管，确保呼吸道的通畅[11]。巡回护士则密切观察新生儿肤色、呼吸等变化情况，积极采取措施直至肤色红润、呼吸平稳。同时要注意新生儿保暖，新生儿娩出后及时放置于红外线保暖车内再进行其他操作。各项处置妥善后与产科护士进行详细交接，确保新生儿安全转运。

3.3.2产妇的护理 手术结束后患者会留置动静脉管置管、胸管、导尿管等各种管道，手术室护士需做好标记。搬运患者时注意保持各种管道通畅，无扭曲，无滑脱。与麻醉医师、手术医生共同轻轻托起并慢慢放下患者，防止由于搬运过猛造成心跳骤停。转运前提前联系好电梯与监护室，确保处于待命状态，做好途中各种抢救准备及监护，将患者安全送返监护室。与病房护士交接病情、物品，确保无遗漏。

4结论

据统计，40 岁以下主动脉夹层女性中约有50%在妊娠期间发病，尤其是妊娠中、晚期。外科医生会结合孕周大小采取不同的处置方式，剖宫产术分娩联合主动脉夹层修复手术是常用的手术方式[12]。本文后2例采取的是联合手术方式，而第1例则由于胎儿孕周较小，结合患者本人意愿则采取分期手术。总之，妊娠合并A型主动脉夹层动脉瘤疾病是属胸外科与产科的危急重症，处理过程中应加强多学科间的协作，联合决策，才能有效降低急性主动脉夹层的母儿病死率与伤残率[13]。此类手术在护理过程中具有患者危重、专科技术要求高、环节繁多、手术难度大等特点。需要手术室护理人员具有扎实的理论基础，丰富的配合经验以及灵活的应变能力等素质。在手术前必须积极参与患者的病情讨论，充分了解及基础情况，熟悉手术方法，做好各种准备，在处置过程中需要密切监测患者的生命体征，密切监护胎儿情况，确保转运安全平稳[14]，最终才能做到默契配合，确保手术顺利安全开展。

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编辑/李桦