后路寰枢椎椎弓根钉棒系统治疗新鲜齿状突骨折

贺焱林，黄永红，阿旺晋美，李元靖，朱钊民，邵 飞

后路寰枢椎椎弓根钉棒系统治疗新鲜齿状突骨折

贺焱林，黄永红，阿旺晋美，李元靖，朱钊民，邵 飞

目的探讨后路寰枢椎椎弓根钉棒系统治疗新鲜齿状突骨折的临床疗效。方法回顾性分析西藏军区总医院2013年3月至2015年12月收治的15例新鲜齿状突骨折患者的临床资料。其中男12例，女3例；年龄21～53岁，平均年龄38岁；改良Anderson-D'Alonzo分型Ⅱ型12例、Ⅲ型3例；3例患者伴有上肢麻木症状；7例骨折明显移位者经颅骨牵引，4例基本复位，3例经手术切开复位。所有患者均行后路寰枢椎椎弓根钉棒内固定术，其中1例因合并枢椎侧块、双侧椎弓根骨折，固定节段扩大至C3，8例行寰枢椎植骨融合。结果患者均成功施术，术中齿状突骨折复位满意，1例发生静脉丛损伤，无椎动脉、脊髓损伤。手术时间120～240 min，平均手术时间155 min；术中出血量100～350 mL，平均出血量230 mL。术后随访6～24个月，平均随访时间18个月，末次随访颈椎CT示患者齿状突骨折端均获骨性愈合，寰枢椎植骨融合病例融合满意；颈椎左右旋转、前屈、后伸活动度分别为30°～50°（平均40°）、30°～40°（平均33°）和30°～45°（平均35°）；3例伴上肢麻木者症状均缓解。结论后路寰枢椎椎弓根钉棒系统治疗Ⅱ、Ⅲ型新鲜齿状突骨折内固定效果良好，术后颈椎活动功能满意。

齿状突；寰枢关节；骨折固定术，内；椎弓根；钉棒系统；后路手术

枢椎齿状突骨折是一种较为少见的颈椎损伤，约占颈椎骨折的10%～14%[1]。近年来随着经济高速发展，居民汽车保有量的逐年升高，加之西藏地区基础设施建设力度的加大，车祸伤及高空坠落伤等高能量损伤发生率持续上升，齿状突骨折病例逐年增多。其治疗重点是骨折复位和愈合，骨折端愈合不良将导致寰枢椎不稳、脱位，引起脊髓迟发性损伤，因此，良好的复位及固定是保证齿状突骨折愈合的前提[2]。2013年3月至2015年12月我科对收治的15例新鲜齿状突骨折患者采取经后路寰枢椎椎弓根钉棒系统内固定治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中男12例，女3例；年龄21～53岁，平均年龄38岁；按照改良Anderson-D'Alonzo分型[3]，Ⅱ型12例、Ⅲ型3例；3例患者伴有上肢麻木症状，肌力无减弱，7例伴骨折移位；车祸伤11例、高空坠落伤4例；受伤至入院时间30 min～2 d，平均6.5 h。

1.2 术前准备

入院后常规行颈椎X线片、CT平扫+三维重建检查，部分患者行颈椎MRI检查。所有患者入院后即行枕颌带牵引或颅骨牵引，其中骨折明显移位者均行颅骨牵引，牵引重量3.0～3.5 kg。牵引后复查颈椎X线片或CT，根据寰椎及齿状突复位情况调整牵引重量，尽可能使骨折在术前获得基本复位。同时依据术前CT检查明确骨折分型及骨折端移位情况，测量椎弓根角度、宽度、高度和侧块旋转角度及方向，为选择椎弓根螺钉直径及进钉方向提供参考。

1.3 手术方法

全身麻醉成功后患者取俯卧位，头部固定于头架上，保护好双侧眼球，颈部稍屈曲，保留牵引弓，部分颈部短粗患者以宽胶布贴于双侧肩部及上臂并向下拉紧皮肤。常规消毒、铺巾。取颈后侧正中切口，自枕骨隆突及C3棘突，依据术中需要向上下适当延伸切口（长约10 cm），依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，电凝止血，保持术野清晰；沿椎旁肌作骨膜下剥离，显露枕骨隆突下枕骨、寰椎后结节及后弓、枢椎双侧侧块，必要时显露C3双侧侧块，显露寰椎后弓时需避免损伤上方的基底动脉、下方的C2神经根及伴行静脉丛。以距寰椎后结节约2 cm、后弓上缘约3 mm处为进钉点，高速磨钻开口，依据术前透视确认进钉头倾方向，内倾约5°，用1.2 cm开路锥缓慢拧入，每次增加2 mm，球探仔细探查骨隧道骨壁是否完整，一般钻至26～28 mm深便可穿透前方骨皮质，成功建立骨隧道后于内留置定位针。充分显露枢椎侧块上下缘及外侧缘，仔细判明侧块内侧缘，确定侧块中心点，以中心点内上2 mm处为进钉点，高速磨钻开口，内倾约30°、上倾约25°或依据术中透视确定头倾方向，用1.2 cm开路锥缓慢拧入，每次增加2 mm，仔细探查骨隧道骨壁，一般钻取24～28 cm长度骨隧道便可穿透前方皮质，成功建立骨隧道后留置定位针。根据患者枢椎骨折情况确定是否进行C3侧块螺钉固定，C型臂X线机透视观察定位针位置是否准确，满意后用3.5 mm丝攻攻丝，依次置入直径3.5 mm C1、C2椎弓根螺钉（VERTEX脊柱内固定系统，Medtronic公司，美国）并测量螺钉间距，截取长短合适的连接棒，适当预弯，安装连接棒，拧紧尾帽，C型臂X线机透视下依据齿状突骨折端复位情况调整棒的预弯程度，直至复位满意，上横向连接杆。根据患者骨质条件及内固定情况，8例行后路寰枢椎植骨融合。生理盐水反复冲洗，留置引流半管，逐层缝合关闭伤口。

1.4 术后处理

术后常规监护1～2 d，颈托保护，常规预防性使用抗生素，有神经症状者给予小剂量激素、脱水药物、神经营养药物及高压氧治疗，48 h后拔除引流条，术后24 h开始指导患者行四肢无负重功能锻炼，1周后佩戴颈托适度离床活动，术后佩戴颈托12周。每3个月复查颈椎X线片和CT，了解骨折端愈合情况及内固定位置。

2 结果

15例患者均顺利完成手术，术中无椎动脉、脊髓损伤发生，1例出现静脉丛损伤，以凝胶海绵填塞止血后注入5 mL止血凝胶，效果良好，术后伤口无明显渗血，一期愈合。手术时间120～240 min，平均手术时间155 min，术中出血量100～350 mL，平均出血量230 mL。2例患者因一侧枢椎椎弓根建立骨隧道失败，改用椎板钉固定，1例因枢椎侧块及双侧椎弓根骨折，扩大固定至C3侧块。术后常规复查X线片及CT，齿状突骨折端复位满意，齿状突后倾角恢复至8°～15°（平均12°），内固定位置准确。

所有患者获6～24个月随访，平均随访时间18个月。齿状突骨折端均获骨性愈合，8例行寰枢椎植骨融合者融合满意；患者颈部活动度恢复良好，末次随访颈椎左右旋转活动度30°～50°（平均40°），前屈活动度30°～40°（平均33°），后伸活动度30°～45°（平均35°）；3例伴上肢麻木者症状均缓解；随访期间未有明显脊髓及神经根损伤并发症。典型病例见图1～3。

3 讨论

3.1 齿状突骨折分型及手术方法的选择

新鲜齿状突骨折的治疗应综合分析骨折分型、移位方向和角度、患者年龄及骨质条件等因素，而恰当合理的分型对选择治疗方式具有非常重要的参考意义。目前通常使用Anderson和D'Alonzo分型。Ⅰ型骨折多为翼状韧带撕脱骨折，由于横韧带完整，寰枢椎稳定性未破坏，一般选用保守治疗，我科收治的Ⅰ型骨折病例均采取保守治疗，佩戴颈托可获得满意疗效。Ⅱ型骨折局部病理变化多样，需根据骨折线倾斜度和方向、骨折移位情况、骨折端粉碎程度等综合判断，因此，治疗上一直存有诸多争议[4]。

图1后路寰枢椎椎弓根钉棒系统治疗Ⅱ型齿状突骨折手术前后影像学图片（男，31岁）1A术前颈椎CT矢状位片提示枢椎齿状突Ⅱ型骨折，骨折断端略移位1B，1C术后3个月复查颈椎正侧位X线片示齿状突复位满意，内固定位置准确，固定牢固

图2后路寰枢椎椎弓根钉棒系统治疗Ⅲ型齿状突骨折并寰枢椎脱位手术前后影像学图片（男，45岁）2A，2B 术前颈椎侧位片及CT矢状位片示骨折端明显移位 2C，2D 术后6个月颈椎正侧位X线片示枢椎骨折复位满意，齿状突后倾角恢复至10°左右，内固定位置良好，固定牢固

图3后路寰枢椎椎弓根钉棒系统治疗Ⅲ型齿状突骨折并双侧椎弓根骨折、侧块骨折手术前后影像学图片（男，44岁）3A，3B术前颈椎CT平扫及矢状位示齿状突骨折端明显移位 3C，3D 短椎弓根螺钉固定（固定节段扩大至C3）术后6个月颈椎正侧位X线片示齿状突复位满意，后倾角恢复至15°左右，后路植骨融合

Hadley等[5]认为无论年龄大小、骨折移位程度如何、脊髓有无损伤，碎骨块的存在均明显影响骨折的愈合率，因此在Anderson-D'Alonzo分型的基础上增加ⅡA分型（即齿状突骨折端有游离碎骨块）；Grauer等[6]进一步将Ⅱ型齿状突骨折分为A、B、C三种亚型，指出ⅡA型只需外固定，ⅡB型则采用前路中空螺钉固定，ⅡC型需行寰枢椎后路钉棒内固定融合术。亦有学者对ⅡA型骨折提出不同看法，认为Halo-vest架虽简单有效，可避免手术创伤，但缺点也较突出。由于这种非坚强固定仅能限制75%的寰枢椎活动，因此固定后早期易出现骨折端移位；此外，外固定架对患者日常生活的影响也较大，护理不当易导致外固定钉道感染，甚至有并发颅内感染的可能[7-8]。也正因为外固定治疗齿状突骨折不愈合率高，效果欠理想，故有学者建议对所有Ⅱ型骨折、移位的Ⅲ型骨折、有神经症状的齿状突骨折或齿状突陈旧性骨折，均采取手术治疗[9-10]。

对于无明显移位或轻度移位且复位满意的Ⅱ型骨折，可选择前路中空螺钉固定或后路关节突螺钉固定，疗效满意[11-12]。而对于齿状突骨折明显移位的寰枢椎不稳病例或术前及术中牵引无法达到满意复位者，可直接选择后路钉棒系统内固定及寰枢椎后方植骨融合，即使齿状突骨折断端愈合不良，也仍可维持较好的寰枢椎稳定性，避免远期出现寰枢椎不稳所致的脊髓迟发性损伤[13-14]。

3.2 寰枢椎椎弓根钉棒系统固定优缺点

3.2.1 优点 ①椎弓根是颈椎最坚强的骨性结构，螺钉把持力大。于寰枢椎双侧椎弓根置入4枚椎弓根螺钉，通过连接棒及横向连接装置形成牢固的后路钉棒系统，可保持寰枢椎稳定，利于骨折端的愈合。本组15例患者随访期间骨折端均获骨性愈合，临床效果满意，主要得益于后路椎弓根系统的坚强固定。②寰椎椎弓根钉钉道准备较侧块螺钉风险小，软组织剥离范围少，无需显露寰椎下方及寰枢椎间隙侧方静脉丛，避免对C2神经血管造成损伤[15]。③采用寰枢椎椎弓根钉棒短节段固定，最大限度地保留上颈椎活动度[16]。本组末次随访颈椎活动度恢复均良好，也证实该术式对患者颈椎功能维持效果满意。④将适当预弯的连接棒固定于椎弓根上，对于术前牵引复位不满意的骨折具有一定的提拔复位功能，本组有3例患者术前术中牵引复位均不理想，通过调整连接棒预弯程度，均获得满意复位；而对于合并枢椎侧块骨折的病例，横向连接杆还具有促进侧块复位并维持稳定的作用。⑤对于术后颈椎功能活动明显受限的病例，复查确认齿状突骨折愈合良好者可完整取出钉棒系统，后期行颈部功能锻炼，以利恢复颈部旋转功能；而寰枢椎椎弓根钉棒系统二期取出术也较前路齿状突中空螺钉取出术副损伤小，安全性高。

3.2.2 缺点 ①寰枢椎旋转功能占整个颈椎活动度（120°～160°）的40%～50%[17]，后路寰枢椎椎弓根钉棒系统提供了坚强的后方固定，但同时也丢失近50%的颈椎旋转功能，后方未行植骨融合的患者可通过二期取出内固定辅以功能锻炼来恢复大部分旋转功能，但寰枢椎植骨融合病例则无法完全恢复颈椎活动度。②取出内固定者需经历二次手术创伤，治疗费用有所提高，增加了患者的痛苦及经济负担。

3.3 术中需注意的问题

3.3.1 术前影像学评估 术前需进行详细充分的影像学评估，本组15例患者均常规行CT平扫及三维重建检查，以准确了解C1侧块厚度、宽度，C2椎弓根大小、内倾和头倾角度等，确定进钉点位置、方向以及螺钉直径和长度。

3.3.2 显露问题 显露寰椎后弓上缘时严禁锐性分离，可适度调低电刀功率，以防止使用电刀时电弧过大灼伤重要血管神经。严格行骨膜下剥离，以免损伤静脉丛、C2神经根和脊髓；剥离后弓应距离后弓结节至少2 cm以上，可用刃宽2 cm骨膜剥离子比对测量，辨清寰椎后弓上下缘，以准确判定寰椎后弓进钉点；显露枢椎侧块时应完整显露侧块内侧缘、外缘及上下缘，以利判明侧块中心点，为确定螺钉进针点提供参考。

3.3.3 固定节段 对于同时合并枢椎侧块及椎弓根骨折的病例，可在枢椎椎弓根置入2枚短螺钉，然后扩大固定节段至C3，行C1～C3节段后方植骨融合，以提供可靠的后方稳定性。

3.3.4 植骨融合 对于伴寰枢椎脱位、不稳的骨折患者，复位后的维持除需借助后路钉棒系统之外，还要依靠后方寰枢椎植骨融合。临床上应结合患者年龄、骨折移位程度、是否伴有寰枢椎不稳、术中齿状突复位情况及内固定牢固程度等，决定是否行寰枢椎后方植骨融合。具体操作时我们通常采用高速磨钻将寰椎后弓、枢椎椎板打磨成粗糙面，然后植入同种异体骨块，后期随访均获得满意的融合效果。

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Treatment of fresh odontoid fractures with posterior atlantoaxial pedicle screw-rod system

HE Yanlin,HUANG Yonghong,Awangjinmei,LI Yuanjing,ZHU Zhaomin,SHAO Fei.Department of Spine Surgery,General Hospital of Tibet Military Command,Lhasa,Tibet Autonomous Region 850007,China

ObjectiveTo explore the clinical effects of posterior atlantoaxial pedicle screw-rod system for patients with fresh odontoid fractures.MethodsClinical data of 15 patients with fresh odontoid fractures treated from March 2013 to December 2015 in General Hospital of Tibet Military Command were retrospectively analyzed.There were 12 male and 3 female,with an average age of 38 years old(21-53 years old).According to modified Anderson-D'Alonzo classification,there were typeⅡin 12 cases and typeⅢin 3 cases.Three patients were accompanied with upper limb numbness symptoms.In 7 patients with significant fracture displacement,4 patients obtained reduction after skull traction,other 3 patients obtained reduction by open and reduction surgery.All patients underwent posterior atlantoaxial pedicle screw-rod fixation.Fixed segments were expanded to C3 in 1 patient complicated with axial lateral mass and bilateral pedicle fractures,and bone grafting for atlantoaxial fusion was performed in 8 cases.ResultsThe operations were performed successfully in all patients.During thesurgery,the patients obtained satisfactory reduction of odontoid fractures.Venous plexus injury occurred in only 1 case,and there were no vertebral artery or spinal cord injuries.The operation time was 120 to 240 min(average,155 min),the estimate intraoperative blood loss was 100 to 350 mL(average,230 mL).The follow-up period was 6 to 24 months(18 months in average).CT scan findings at the last follow-up showed fracture healing and atlantoaxial bony fusion in all patients;Average range of motion(ROM)in neck rotation,flextion and extension was 40 degree(30 to 50 degree),33 degree(30 to 40 degree)and 35 degree(30 to 45 degree)respectively;Upper limb numbness symptoms in 3 patients were all relieved.Conclusion For typeⅡand typeⅢodontoid fractures,treatment of posterior atlantoaxial pedicle screw-rod system could achieve good internal fixation effects,and preserve postoperative ROM of cervical spine satisfactorily.

Odontiod;Atlanto-axial joint;Fracture fixation,internal;Pedicle;Screw-rod system;Posterior surgery

R683，R687.32

A

1674-666X(2017)04-204-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.002

850007拉萨，西藏军区总医院脊柱外科

E-mail：546282915@qq.com

2017-05-06；

2017-06-10）（本文编辑：白朝晖）