肘关节恐怖三联征的治疗策略

吴 优，章 莹

继续教育

肘关节恐怖三联征的治疗策略

吴 优，章 莹

肘关节；脱位；桡骨骨折；尺骨骨折；治疗

肘关节恐怖三联征（terrible triad of the elbow）1996年由Hotchkiss[1]提出，指的是在肘关节后脱位的同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折。相较于单纯骨折，恐怖三联征治疗困难，术后并发症较多，一旦处理不当，将严重影响患者的肘关节功能。本文在探讨肘关节恐怖三联征的发病机制、诊断和分型的基础上，重点阐述该病的治疗策略，同时为年轻医师们介绍一些治疗经验和技巧。

1 肘关节的解剖特点

肘关节由上尺桡关节、肱尺关节和肱桡关节构成，它们相互作用，共同维持正常范围内肘与前臂的运动。软组织稳定结构则包括肌肉、韧带和关节囊。其中关节囊由前、后关节囊以及内外侧复杂的附属组织构成。内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）复合体包括前束、后束和横束，其中前束是抵抗外翻应力的主要稳定结构[2]；外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）复合体中的外侧尺骨副韧带主要起到抵抗后外旋转、内翻应力和悬吊支持桡骨的稳定作用；环状韧带则负责维持上尺桡关节的稳定[3]。除有赖于上述的结构性稳定之外，还需依靠肘部屈肌、伸肌及前臂旋前屈肌和伸肌4个肌肉群实现肘关节的动态稳定。

肘后三角为肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴3点构成的等腰三角形，三角的尖指向远端。当肘关节伸直时，上述3点成一直线。只有当肘关节脱位或肱骨内、外上髁骨折时，三者的等腰关系才会发生改变，以此可鉴别肘关节后脱位与肱骨髁上骨折。

2 发病机制

作为严重的肘部高能创伤，肘关节恐怖三联征由施加于上肢伸展位纵轴方向的压缩和剪切暴力引起，年轻人多见。其作用机制为强大暴力作用下因杠杆作用导致尺骨脱离肱骨滑车，造成肘关节后脱位，与此同时，尺骨冠状突在与肱骨滑车的对抗中骨折，外翻应力则导致桡骨头骨折[4-5]，而肱骨滑车脱出后前关节囊张力升高，关节囊韧带由肘关节外侧逐渐向内侧撕裂，最后引起MCL前束断裂并尺神经损伤[3]，但上尺桡关节和前臂骨间膜一般不受波及。

3 诊断

可依据以下要点进行诊断：①肘关节后脱位、桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折；②肘关节内外侧副韧带撕裂；③高能外伤史；④查体肘关节不稳伴畸形；⑤影像学主要依据肘关节正侧位X线片，也可通过肘关节CT和三维重建检查明确X线片上显示不清的冠状突微小骨折和桡骨小头骨折移位。

4 分型

国际上对于恐怖三联征尚无统一的分类体系，目前通常按桡骨小头骨折和冠状突骨折分别进行分型。

4.1 桡骨小头骨折分型

Mason[6]将桡骨小头骨折分为3类：Ⅰ型为无移位的桡骨小头骨折；Ⅱ型为桡骨小头骨折伴分离移位，骨折块可大可小，多为小的游离骨折块或骨折嵌插成角；Ⅲ型为粉碎性骨折，累及整个桡骨头。为更好地指导临床诊断，Hotchkiss[7]提出改良Mason分型：Ⅰ型骨折移位一般＜2 mm，无机械阻碍，不影响肘关节稳定性；Ⅱ型移位＞2 mm，可合并机械阻挡，骨折前臂旋转受限，需手术内固定；Ⅲ型为桡骨头粉碎骨折，需行桡骨头切除或假体置换术以恢复肘关节的外侧稳定性。

4.2 尺骨冠状突骨折

根据侧位X线片上尺骨冠状突骨折块的高度，Regan和Morrey[8]将其分为3种类型：Ⅰ型为冠状突尖部的撕脱骨折；Ⅱ型为冠状突高度＜50%的单纯或粉碎性骨折；Ⅲ型为冠状突高度＞50%的单纯或粉碎性骨折。O'Driscoll等[9]则基于骨折线解剖位置提出另一种分型：Ⅰ型为冠状突尖部骨折，骨折块未超过冠状突高度的1/3；Ⅱ型为冠状突前内侧面骨折，其中Ⅱa型骨折线位于冠状突尖和高耸结节之间，未累及冠状突尖，Ⅱb型骨折线在Ⅱa型基础上累及冠状突尖，Ⅱc型骨折线在Ⅱb型基础上累及高耸结节；Ⅲ型为基底部冠状突骨折，累及范围至少为冠状突高度的50%，其中Ⅲa型仅累及冠状突，Ⅲb型骨折线位于冠状突体部或基底部，伴有尺骨鹰嘴骨折。

5 治疗策略

5.1 保守治疗

保守治疗通常采用闭合复位，创伤小，但复发率较高。患者需要满足以下条件方可考虑闭合复位：肘部关节面完整，桡骨小头和尺骨冠突骨折面较小（一般＜2 mm），骨折复位固定后骨折面移位不明显，复位后肘关节小范围活动不受影响。也就是说，只有恐怖三联征MasonⅠ型和Regan-MorreyⅠ型患者适合保守治疗，其余类型均建议采用外科固定治疗。保守治疗患者在影像学上还需符合以下要求[10]：①肱尺和肱桡关节达到同心圆中心复位；②肘关节具有足够的稳定性（伸直可达30°），允许肘关节在伤后2～3周内开始锻炼；③桡骨头（颈）骨折块相对较小（＜25%）或无移位，不影响前臂的屈伸和旋转功能。

具体治疗及康复方法包括：闭合复位后先用石膏或支具将肘关节固定在屈曲90°位维持7～10 d，同时行肱二头肌、肱三头肌等长收缩训练，然后借助功能锻炼支具令肘关节在30°（75°～105°）范围内活动，1周后增加活动范围至60°（60°～120°），避免伸肘超过150°，休息时需外固定保护，1个月内每周复查，在医生指导下进行关节锻炼；伤后4～6周逐渐增加活动范围，直至肘关节完全伸直[11]。

5.2 手术治疗

5.2.1 手术原则[12]①通过骨折固定或经前方关节囊修复，恢复冠状突的稳定性；②通过骨折固定或假体置换术恢复桡骨头的稳定性；③通过修复LCL及其相关的次要结构（如伸肌群起点），来恢复外侧结构的稳定；④修复MCL；⑤传统修复方法不能充分恢复关节稳定以允许早期活动时，可使用铰链式外固定架。

5.2.2 手术入路

5.2.2.1外侧入路 外侧入路包括前外侧、后外侧及kocher入路，适用于绝大多数恐怖三联征患者，但术中需特别注意避免损伤骨间背神经或桡神经返支。其中kocher入路是较为常用的外侧入路，起自肱骨外上髁近端，沿肘肌和尺侧腕伸肌的筋膜方向延长，进入kocher间隙，切开间隙后即可显露外侧关节囊。该入路的优点是切开关节囊后可直视下处理桡骨小头，同时兼顾尺骨冠突。

5.2.2.2内侧入路 该入路适应证相对较少，多被关节镜手术所代替，主要用于副韧带损伤过重、冠状突骨折明显及合并尺神经损伤的患者。

5.2.2.3后侧入路 主要有三头肌劈开、三头肌翻转、三头肌保留从两边进入及鹰嘴截骨术4种显露方法。该入路手术创伤较大，通常需辅助外侧入路或者内侧入路完成内外侧副韧带的修复。

5.2.2.4前侧入路 自肘关节前侧沿前臂中线作S形切口，显露肱二头肌后牵拉、显露肘关节肌肉，沿前臂中线予以分离，充分显露尺骨冠状突。该入路较为直接，但手术创伤较大，易损伤肱动脉和正中神经，一般仅用于处理骨折程度严重的病例[13]。

5.2.3 桡骨小头处理 主要方法有手术切除、切开复位内固定和人工桡骨小头置换术。随着复位技术的提高，同时也基于肘关节稳定的考虑，目前多采用切开复位内固定来处理桡骨小头。其优点在于可恢复解剖关系和力学稳定性，但术后可能有肘关节僵硬和内固定失效的风险。

常规采用肘关节外侧入路，该入路操作相对简单，易于向前侧分离显露冠状突前外侧部分，同时可避免损伤外侧尺侧副韧带[14]。桡骨头骨折复位后可行空心螺钉固定（图1A）；伴有桡骨颈骨折者可采用微型钢板支持固定；只有当桡骨头严重粉碎无法修复且前外侧桡骨头出现缺损时，才考虑切除桡骨头，使用生物型或水泥型金属假体置换（图1B），切记不可单纯切除桡骨头，以免造成力学不稳[15-16]。钢板的放置位置以不干扰前臂旋转为宜，建议前臂旋后位时将钢板放置在背侧并贴近尺桡关节。

5.2.4 冠状突处理 外侧入路为基本入路，可同时兼顾冠状突、桡骨小头和LCL。如需重建MCL，可将内侧入路作为第二切口。但该入路方式易损伤尺神经，应予以显露和保护[17]。对于极小的冠状突尖骨块，可予以单纯摘除，再以锚钉或不吸收缝线固定前方关节囊；小的冠状突骨块则可用不吸收缝线固定于尺骨背侧[18]；对于中等大小或较大的冠状突骨块，复位后可采用空心拉力螺钉、克氏针自尺骨背侧穿入固定，或以小型钢板于尺骨掌侧进行固定（图2）；而对于粉碎且无法固定的冠状突骨折，一般常对最大的关节面骨块予以固定[19-20]。

5.2.5 韧带修复 LCL通常以自其肱骨远端外上髁起点处发生撕脱并留下裸露骨面为特征，较少从中部断裂。临床上可用缝合锚钉直接固定于肱骨小头圆弧中心，也可在外侧髁偏后上处钻孔，用粗的不吸收肌腱缝线进行固定缝合[21]。缝合时应确保肘关节处于前臂旋前90°位。对于LCL撕裂严重、无法原位解剖重建的病例，可劈开周围部分肘肌筋膜行功能重建。

对于是否修复MCL，目前争议较大[22-23]。多数学者认为若非运动员，可先尝试保守治疗。修复MCL的优点在于维持了肘关节的稳定性，患者可早期行功能锻炼，同时降低了关节僵硬、骨折移位等并发症的发生率。但MCL断裂的位置通常位于韧带中段，缝合困难，手术效果往往不甚理想。

图1对桡骨小头的处理 1A空心螺钉置钉术 1B桡骨小头置换术

图2对冠状突的处理 2A克氏针固定冠状突 2B桡骨小头钢板固定联合冠状突克氏针固定

5.3 并发症及术后康复

肘关节恐怖三联征患者术后并发症发生率较高[24]，主要有创伤性关节炎，肘关节固定不稳、畸形愈合、愈合不良、异位骨化、僵直以及尺神经损伤等。肘关节固定不稳主要是由于伴发的肘关节周围韧带撕裂伤恢复较为困难，肘关节骨折严重时骨碎块较多，固定效果欠佳，这些因素均对术后肘关节的稳定性造成影响[25]。故术中应针对患者的实际骨折情况进行内固定处理，必要时采用关节置换手术。

创伤性肘关节僵硬也是常见的术后并发症，主要由血肿机化、软组织黏连导致，术中需反复检查肘关节稳定性。术后应尽早行上肢被动运动锻炼，并酌情开始主动屈伸活动，但应避免完全伸肘；一般在可调节支具保护下进行30°以内功能锻炼，待术后8周骨性结构和韧带组织完全修复时即开始进行力量训练，这些措施均可有效避免肘关节僵硬的发生。

6 诊疗要点及技巧

①肘关节CT平扫三维重建对于诊断和治疗是必要的；②做好充分的术前准备，拉力螺钉、钢板、桡骨小头假体等可能需要的手术器械尽可能事先备好；③手术入路可根据手术医生的习惯，一般建议采用肘关节外侧入路，可同时进行冠状突骨折和桡骨小头的处理，手术损伤也较小；④一期行尺神经前置术可避免出现尺神经功能障碍；⑤修复顺序宜由深到浅，即从冠状突、桡骨头到LCL；⑥尽量保留桡骨头，否则需行桡骨头假体置换；⑦术中需反复评估肘关节稳定性，若肘关节伸直时不稳，应考虑修复MCL，若仍不稳，可使用铰链式外固定架；⑧术后尽早在可调节支具保护下开始功能锻炼，但应避免内翻应力过大[26]。

7 典型病例

病例1中年男性，40岁，因“摔倒致肘关节疼痛，活动受限2 h”入院。入院后行肘关节X线片和CT检查（图3A，3B），术前诊断“肘关节恐怖三联征”。分型：右桡骨小头MasonⅢ型骨折；右尺骨冠状突Regan-MorreyⅠ型骨折。入院后完善相关检查，行肘关节切开复位内固定术+内外侧副韧带重建术。术中直接缝合LCL，用铆钉重建MCL止点。由于关节撕裂严重，内外侧副韧带均有损伤，故肘关节予克氏针固定于90°。术后复查X线片示骨折复位，内固定在位良好（图3C）。术后3周拔除克氏针，开始肘关节锻炼，术后恢复良好，1周后出院。

病例2中年男性，45岁，因“骑车摔伤致肘关节疼痛活动受限5 h”入院。在外院行手法复位石膏外固定后，为进一步手术治疗来我院就诊。入院诊断“右肘关节恐怖三联征”，术前X线片及CT三维重建提示右肘关节脱位、右桡骨小头MasonⅢ型骨折、右尺骨冠状突Regan-MorreyⅠ型骨折（图4A，4B）。入院后完善相关检查，行肘关节切开复位内固定术，术中检查内外侧结构稳定，术后复查X线片提示骨折复位良好（图4C）。术后1周出院。嘱患者在支具保护下进行肘关节功能锻炼。

图3肘关节恐怖三联征手术前后影像学图片（男，40岁）3A术前X线片 3B术前CT三位重建 3C术后2 d X线片提示骨折复位，内固定在位良好

图4肘关节恐怖三联征手术前后影像学图片（男，45岁）4A术前X线片 4B术前CT三维重建 4C术后2 d X线片提示骨折复位良好，内固定位置可

病例3青年男性，25岁，因“车祸致肘关节疼痛活动受限3 h”入院。入院诊断“右肘关节恐怖三联征”，术前X线片及CT三维重建提示右桡骨小头MasonⅢ型粉碎性骨折、右尺骨冠状突骨折Regan-MorreyⅡ型骨折、右肘关节半脱位（图5A）。术前计算机模拟复位（图5B～5H），行肘关节前路+外侧入路（图5I）切开复位内固定术。术后X线片检查示骨折复位（图5J），术后10 d在支具保护下行肘关节锻炼，康复出院。

病例4中年男性，40岁，因“车祸致肘关节疼痛活动受限2 h”入院。入院诊断“左肘关节恐怖三联征”，术前X线片示左桡骨小头MasonⅢ型粉碎性骨折、左尺骨冠状突骨折Regan-MorreyⅠ型骨折、左肘关节后脱位（图6A）。入院后予手法复位，行肘关节kocher入路桡骨小头切开复位内固定术（图6B～6F）。术后10 d在支具保护下行肘关节锻炼。

8 展望

近年来关节镜微创手术、3D打印数字骨科技术等已开始逐渐用于临床治疗[27-29]，这为创伤骨科的发展注入了新的活力。相信随着手术技术及相关内固定器械的不断进步，以及对其损伤机制的深入研究，肘关节恐怖三联征的手术治疗将更加微创、精准、高效，手术质量将大为提高。

图5肘关节恐怖三联征手术前后图片（男，25岁）5A术前X线片及CT三维重建 5B～5H 计算机模拟复位 5I手术切口设计 5J术后2 d X线片提示骨折复位良好，内固定位置可

图6肘关节恐怖综合征术前及术中图片（男，40岁）6A术前X线片 6B手术切口设计 6C外侧切口可见桡骨小头缺损 6D外侧切口下将碎裂移位的桡骨小头骨块复位 6E内侧切口可见尺骨冠状突骨折块 6F内侧切口下于尺骨冠状突远端骨折面处拧入带线骨锚钉（经肘前皮肤戳孔），于近端骨折块上钻孔，将骨折块复位后，于骨块所附腱性组织上缝合、打结以固定骨块

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A

1674-666X(2017)04-239-08

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.008

510010广州军区广州总医院骨科医院创伤骨科

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2017-05-23；

2017-07-10）

（本文编辑：白朝晖）