MIPPO与ORIF治疗胫骨远端粉碎性骨折的比较研究

陈伟练

MIPPO与ORIF治疗胫骨远端粉碎性骨折的比较研究

陈伟练

目的探讨经皮微创钢板接骨术（MIPPO）与切开复位内固定（ORIF）治疗胫骨远端粉碎性骨折患者围手术期血清碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和骨形成蛋白（BMP）-2的变化及疗效差异。方法将2013年5月至2016年4月广州市第一人民医院南沙医院收治的80例胫骨远端粉碎性骨折患者，按照随机数字表法随机分为MIPPO组（采用MIPPO治疗）和ORIF组（采用ORIF手术），每组各40例，比较两组患者围手术期血清bFGF、BMP-2水平及手术效果、踝关节功能恢复和并发症发生情况。结果MIPPO组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及术后并发症发生率均少于ORIF组，踝关节功能恢复优良率高于ORIF组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前两组患者血清bFGF、BMP-2水平无明显差异（P＞0.05），术后2 d血清bFGF、BMP-2水平均升高，MIPPO组升高程度大于ORIF组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论与ORIF术式相比，MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎性骨折具有创伤小、手术时间短、骨折愈合快、功能恢复好、术后并发症少的优势，检测围手术期bFGF和BMP-2水平可能对评估骨折术后恢复情况有重要的临床意义。

胫骨骨折；骨折，粉碎性；骨折固定术，内；外科手术，微创性；骨板；成纤维细胞生长因子2；骨形态发生蛋白质类

胫骨远端粉碎性骨折多为高能量损伤所致，伴有严重的软组织创伤，骨折粉碎严重者血运差，易导致骨折延迟愈合或不愈合、感染、骨质外露等[1-2]。传统切开复位内固定（open reduction internal fixation，ORIF）疗效确切，但骨折端血供易遭破坏，骨折愈合内环境受到干扰。经皮微创钢板接骨术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）是近年来颇受创伤骨科医师青睐的手术方法，在胫骨远端粉碎性骨折的治疗中具有独特优势[3-4]。我们前瞻性比较MIPPO和ORIF围手术期患者血清碱性成纤维细胞生长因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）和骨形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）-2的变化及疗效差异，旨在为胫骨远端粉碎性骨折的术式选择及预后评估提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合胫骨远端粉碎性闭合骨折诊断；②年龄不低于18岁；③初次损伤，无手术禁忌证；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①病理性骨折；②开放性骨折；③合并高血压、糖尿病、血液病、神经血管损伤、肿瘤、精神疾病以及严重心、脑、肝脏疾病等。研究通过本院伦理委员会审核批准。

选取2013年5月至2016年4月在我科治疗、符合病例选择标准的80例患者，按照随机数字表法分为MIPPO组和ORIF组，分别采用MIPPO和ORIF手术进行治疗，各组40例。如表1所示，两组性别、年龄、受伤至手术时间、伤因、骨折分型、伴发骨折等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

患者入院后给予跟骨牵引或外固定支架临时固定、抬高患肢及消肿止痛治疗，待肿胀消退后择期手术。

1.2.1 MIPPO组 全身麻醉，患者取仰卧位，抬高患肢，以止血带止血。若为关节内骨折，于C型臂X线机透视下进行有限切开复位，1.5 mm克氏针临时固定；若伴有腓骨中段和远端骨折，则予以钢板或克氏针固定，以恢复下肢长度；胫骨骨折需在C型臂X线机透视下行闭合复位，纠正成角、旋转、短缩移位，使用复位钳辅助复位，克氏针从胫骨外侧经皮临时固定；干骺端和骨干骨折则采用间接复位。于内踝尖前作一2 cm弧形切口，骨膜剥离器于深筋膜下骨膜外分离软组织，形成合适的软组织隧道。选用胫骨远端前外侧锁定加压钢板（苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司），沿隧道将钢板插入骨膜与肌肉之间，使其跨过骨折线，再置于胫骨远端前内侧。各以1枚锁定螺钉拧入骨折远近两端孔，C型臂X线机透视确定骨折对位及钢板长度，于螺钉孔对应皮肤的相应位置作长约1 cm的小切口，锁定螺钉拧入固定。对干骺端双皮质进行螺钉固定，根据具体情况再固定骨干端单侧或双侧皮质，透视确认位置满意后关闭切口。术后6～8周进行部分负重锻炼。随访6～18个月，平均随访时间（13.6±3.5）个月。

表1两组患者术前一般资料比较结果（n=40）

1.2.2 ORIF组 患者行全身麻醉，取仰卧位，于胫骨远端前侧作一12 cm长的弧形切口，掀起皮瓣，切开胫骨前肌，充分暴露骨折端和胫骨外侧面，清理骨折腔，清除剥脱的关节面及碎骨折块，复位钳固定骨折，达到解剖复位，胫骨远端放置锁定钢板，固定螺钉，无菌生理盐水冲洗后放置引流管。术后6～8周行部分负重锻炼。随访6～22个月，平均随访时间（14.6±4.7）个月。

1.3 观察指标

术前、术后2 d采集患者清晨空腹静脉血，采用ELISA法检测血清bFGF、BMP-2水平。记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及围手术期并发症发生情况等。术后6周采用Johnerwruhs标准对踝关节功能进行评分：＞90分为优，76～90分为良，61～75分为中，≤60分为差[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理数据。计数资料以例表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较

MIPPO组手术时间、术中出血量及骨折愈合时间均少于ORIF组，术后6周踝关节功能优良率高于ORIF组，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组血清bFGF、BMP-2水平比较

如表3所示，术前两组患者血清bFGF、BMP-2水平无明显差异（P＞0.05），术后2 d血清bFGF、BMP-2水平均升高，MIPPO组升高程度大于ORIF组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组围手术期并发症发生情况比较

两组均无术中并发症，术后无一例出现内固定松动、断裂、骨不连和神经损伤。MIPPO组术后切口脂肪液化1例、刺激性疼痛2例；ORIF组切口感染3例、脂肪液化4例、刺激性疼痛7例。并发症总发生率方面，MIPPO组明显低于ORIF组（8%vs35%，χ2=10.323，P=0.004）。典型病例见图1，2。

表2两组患者手术效果比较结果（n=40）

表3 两组患者围手术期血清bFGF、BMP-2水平比较结果（±s，n=40，ng/mL）

表3 两组患者围手术期血清bFGF、BMP-2水平比较结果（±s，n=40，ng/mL）

注：MIPPO：经皮微创钢板接骨术；ORIF：切开复位内固定；bFGF：碱性成纤维细胞生长因子，BMP：骨形成蛋白

组别t值P值t值P值MIPPO组ORIF组t值P值bFGF术前196±36 212±43 1.866 0.085术后2 d 289±23 254±21 7.141 0.000 13.778 5.550 0.000 0.000 BMP-2术前315±59 326±62 0.786 0.942术后2 d 510±30 431±25 12.756 0.000 18.633 9.934 0.000 0.000

3 讨论

3.1 胫骨远端粉碎性骨折术式选择

胫骨远端粉碎性骨折是骨外科常见疾病，往往因外力撞击或挤压所致，患者有可能出现关节面塌陷而形成骨缺损，解剖位置又比较特殊，处理难度较大。如果未能得到及时有效的治疗，患者很可能出现皮肤软组织缺血坏死、骨外露或骨不连等[6-7]。解剖复位、坚强内固定及塌陷缺损处植骨重建是治疗该病的三大要素。传统的ORIF手术虽可获得良好显露，但需要广泛暴露手术部位，创伤大，术后并发症多，不利于骨折愈合，康复时间也比较长[8]。随着微创技术和内固定器械的不断进步和发展，MIPPO手术在创伤骨科的应用价值逐渐受到人们的关注。该术式创伤轻微、固定可靠、并发症少，是治疗胫骨远端粉碎性骨折的较好选择。

3.2 MIPPO技术临床疗效

图1经皮微创钢板接骨术治疗胫骨远端粉碎性骨折手术前后X线片（男，34岁，AO/ASIF A2型）1A术前 1B术后6周

图2切开复位内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折手术前后正侧位X线片（男，36岁，AO/ASIF C2型）2A术前 2B术后8周

相较于普通钢板，锁定钢板内固定在取得坚强内固定效果的同时，能够减轻周围软组织、手术区的损伤以及内置物对骨膜的压迫，保护周围软组织的血液循环，避免手术区血供遭到破坏，加强对骨折块的控制及支撑。而通过经皮微创方式行解剖型锁定钢板内固定是一种新型治疗技术，术中仅需间接复位，经隧道前内侧置入钢板，借助螺钉及钢板成角实现坚强固定，最大限度地减少对软组织、骨膜、血管、神经的干扰和损伤，降低骨膜面摩擦程度，有效预防术后移位。也正是由于MIPPO技术切口小、切口暴露时间短、断端骨膜剥离少、不需追求骨折断端的解剖复位，因此在手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、围手术期并发症发生率方面，本研究MIPPO组均显著少于ORIF组，这一结果与相关文献报道一致[9-10]；而MIPPO组踝关节功能恢复情况亦优于ORIF组，说明MIPPO技术能很好地改善患者的踝关节功能，疗效满意，预后理想，国内的一些临床研究结果也证实了这一点[8,11]。

3.3 bFGF、BMP-2在MIPPO围手术期的变化

有研究显示，坏死骨的血管再生及骨修复能力与bFGF、BMP-2有密切关系[12-13]。BMP-2是一种诱导成骨生长的因子，主要对未分化间充质细胞和骨系细胞起到募集和分化作用；而bFGF则通过促进骨折部位血管内皮细胞的增殖、迁移来刺激血管生成，使骨折部位获得充足血供，进而达到促进骨折愈合的目的[14-16]。

本研究MIPPO组术后2 d血清bFGF、BMP-2水平显著高于ORIF组，说明与ORIF相比，MIPPO技术更有利于胫骨远端粉碎性骨折患者术后BMP-2和bFGF的分泌和表达，骨折愈合时间更短，功能恢复更为理想。王斌峰等[17]通过检测骨折延迟愈合患者外周血BMP-2水平，发现骨折后外周血BMP-2表达水平与骨折愈合情况及骨折部位有关；罗兴良等[18]指出，检测血清BMP-2对四肢骨干骨折患者术后骨折愈合情况有阳性预测价值。张善地和王应振[19]观察脑外伤合并骨折患者血清bFGF与骨折愈合时间的关系，结果表明，血清中bFGF增高可加快骨痂形成；而bFGF在骨不连和骨折正常愈合组织中的表达差异，也证实bFGF参与了修复过程，在骨折愈合中发挥重要作用[20]。综上所述，术后患者bFGF和BMP-2水平的升高，从某种意义上代表了骨折修复和愈合能力的增强，提示预后良好；临床上可通过检测术后患者血清bFGF和BMP-2来有效评价骨折处血管再生及骨修复情况；对于表达水平偏低的患者可适当外用BMP-2及重组牛bFGF进行治疗，以加速血管生成，促进骨折愈合，加快患者术后的功能恢复，提高手术疗效。

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Comparison of MIPPO versus ORIF in the treatment of comminuted fractures of distal tibia

CHEN Weilian.Department of Orthopaedics,Nansha Hospital of Guangzhou First People's Hospital,Guangzhou,Guangdong 510000,China

ObjectiveTo examine perioperative serum levels of basic fibroblast growth factor(bFGF)and bone morphogenetic protein(BMP)-2 in patients with comminuted distal tibial fractures treated by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(MIPPO)or open reduction internal fixation(ORIF),and to compare the difference of therapeutic effect between two procedures.MethodsEighty patients with comminuted distal tibial fractures treated from May 2013 to April 2016 in Nansha Hospital of Guangzhou First People's Hospital,were randomly divided into MIPPO group(treated by MIPPO,n=40)and ORIF group(treated by ORIF,n=40)according to the method of random number table.Perioperative serum bFGF,BMP-2 levels as well asoperation effects,ankle joint function recovery and complications were compared between two groups.ResultsOperation time,intraoperative estimate blood loss,fracture healing time and incidence of complications in MIPPO group were lower than those in ORIF group,the excellent and good rate of ankle joint function was higher than that in ORIF group,the differences between two groups were statistically significant(P＜0.05).Preoperative bFGF and BMP-2 levels in two groups were similar(P＞0.05);At 2 d after the surgery,bFGF and BMP-2 levels in both groups were all increased,while those in MIPPO group improved more significantly(P＜0.05).ConclusionsCompared with ORIF,MIPPO technique in the treatment of comminuted distal tibial fractures has the advantages of less trauma,short operation time,rapid fracture healing,good functional recovery and less postoperative complications;Detection of serum bFGF and BMP-2 levels may provide clinical value in evaluating postoperative recovery for patients with fractures.

Tibial fracture;Fracture,comminuted;Fracture fixation,internal;Surgical procedures,minimally invasive;Bone plates;Fibroblast growth factor 2;Bone morphogenetic proteins

R683.423，R687.32

A

1674-666X(2017)04-223-06

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.005

510000广州市第一人民医院南沙医院骨科

E-mail：14225627@qq.com

2017-06-12；

2017-07-20）

（本文编辑：白朝晖）