富血小板血浆联合同种异体骨移植治疗早期股骨头坏死

吴晓斌，郭 静，刘朝阳，徐 毅，邹 毅，周士进，刘凡凡

富血小板血浆联合同种异体骨移植治疗早期股骨头坏死

吴晓斌，郭 静，刘朝阳，徐 毅，邹 毅，周士进，刘凡凡

目的观察自体富血小板血浆（PRP）联合同种异体骨移植对早期非创伤性股骨头坏死干预性治疗的临床效果。方法回顾性分析2014年3月至2015年3月荆州市第二人民医院收治的18例（22髋）早期非创伤性股骨头坏死患者的临床资料，均采用髓芯减压联合PRP、同种异体骨移植进行治疗。根据Harris评分及影像学Ficat分期标准观察患者术后疼痛、功能改善及病情进展情况。结果随访时间12～24个月（平均18个月）。术后1年Harris评分明显高于术前（P＜0.05），其中优9髋、良6髋、可5髋、差2髋，优良率68%（15/22）；术后1年影像学Ficat分期提示3髋进展，余病例无明显加重表现，进展率14%（3/22）。结论自体PRP结合同种异体骨移植干预性治疗早期非创伤性股骨头坏死，临床效果及X线影像学表现满意，可作为保髋手术的策略之一。

股骨头坏死；减压术，外科；富血小板血浆；骨移植；移植，同种

股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见疾病，早期ONFH的首要治疗目的是保留股骨头，延缓股骨头坏死进展和关节置换时间，常用方法有髓芯减压、带血管骨瓣移植、截骨矫形术等。2014年3月至2015年3月，我科采用髓芯减压结合自体富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）、同种异体骨移植治疗18例（22髋）早期非创伤性ONFH患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例（22髋），其中男性13例（16髋），女性5例（6髋），年龄20～60岁，平均年龄40.3岁。根据Ficat分期标准[1]：Ⅰ期12例（14髋）、ⅡA期4例（6髋）、ⅡB期2例（2髋）；病因：酒精性7例（8髋）、激素性9例（12髋）、特发性2例（2髋）；病程：12～36个月（平均18个月）。所有患者均通过术前骨盆X线片、髋关节MRI及术中组织病理切片予以确诊。

1.2 手术方法

1.2.1 PRP制备 根据Landesberg法[2]，抽取患者静脉血50 mL，采用PRP制备套装（山东威高新生医疗器械有限公司）在无菌密闭环境内2次离心去除红细胞及部分上清液，获得20 mL PRP备用。

1.2.2 髓芯减压 硬膜外麻醉充分后患者取仰卧位，患侧臀部垫高15°，患肢内旋15°，于大转子下方3 cm处作一外侧纵向3 cm切口，C型臂X线机透视明确坏死区位置，自大转子下3 cm股骨外侧中线钻入定位导针，参考定位导针向坏死区内不同方向各钻3个孔，深度达关节软骨下5 mm处。导针引导下以5 mm空心钻减压至软骨下2～5 mm，经孔道充分刮除坏死区死骨及硬化骨，取少许组织送病理检查。

1.2.3 PRP联合同种异体骨移植 根据坏死区骨质缺损情况，将10 mL PRP与适量同种异体骨骨粒（北京大清生物技术有限公司）搅拌均匀留取备用。经孔道向股骨头坏死区域注射5 mL PRP，将制备好的PRP-同种异体骨颗粒混合物经钻孔通道向股骨头坏死区域植入并充分打压；同时经孔道打入凝血酶和5 mL PRP，形成凝胶闭合孔道；最后以异体骨条封闭骨道外口。逐层缝合切口，术毕。

1.3 术后处理

常规无痛化管理，术后72 h应用抗生素预防感染，嘱患肢制动，待麻醉消退后即可行踝泵运动，保证无痛条件下尽早开展关节功能康复锻炼。8周内患肢扶拐无负重下地活动，12周后可扶拐部分负重下地活动，1年内患肢不可过度负重，患者不得剧烈活动或从事重体力劳动。

1.4 疗效观察

根据Harris评分标准评估患者术前及术后1年疼痛、功能变化，总分为100分，90～100分为优、80～90分为良、70～80分为可、＜70分为差[3]；术后3、6、12个月分别复查骨盆平片及髋关节MRI，依据影像学Ficat分期观察股骨头坏死进展情况；记录围手术期及随访期间并发症发生情况。1.5统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理，计数资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后Harris评分的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随访时间12～24个月（平均18个月）。Harris评分由术前（68±9）分改善为术后1年的（82±8）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t=3.571，P=0.001）；优6例9髋、良6例6髋、可4例5髋、差2例2髋，优良率为68%（15/22）。患者术前Ficat临床分期Ⅰ期14髋、Ⅱ期8髋，术后1年Ⅰ期12髋、Ⅱ期7髋、Ⅲ期3髋。Ⅰ期进展为Ⅱ期1髋、Ⅰ期进展为Ⅲ期1髋、Ⅱ期进展为Ⅲ期1髋，共3髋发生进展（进展率14%），其中2例因股骨头塌陷行人工关节置换术，1例未手术，患者继续口服药物保守治疗，定期复查影像学追踪坏死进展情况。随访期间无切口感染及股骨颈骨折并发症。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 早期ONFH治疗

ONFH是一种致残率较高的骨科常见病，近年来日渐趋于年轻化。对于年轻患者而言，过早行关节置换手术存在诸多并发症，如何保髋治疗是当前的研究热点之一[4]。众所周知，避免股骨头塌陷和骨性关节炎发生是早期ONFH治疗的关键所在。单纯髓芯减压对股骨头尚未塌陷的患者有一定疗效[5]，Mont等[6]推荐使用3.2 mm钻头多次钻孔，治疗效果好，还可明显降低并发症；但该方法无法有效阻止关节面塌陷，需采取改良术式。基础研究显示，植入骨材料对股骨头软骨下骨提供的力学支撑作用有助于延缓关节面塌陷，增强保头手术的治疗效果[7-8]，因此临床上常采取髓芯减压联合打压植骨（自体或异体植骨）、多孔钽棒植入、骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）移植等方法对早期ONFH进行保头治疗[9-12]。

3.2 骨移植方式

带血管蒂植骨治疗ONFH创伤大，技术复杂，手术时间较长，临床应用有一定的局限性；自体髂骨移植存在手术创伤，如取骨量大则相关并发症较多。同种异体骨游离植骨的主要优势体现在：①无需吻合血管，在保证植骨量的前提下可避免取骨创伤；②打压植骨可增强钻孔减压后的股骨强度，使关节面获得支撑；③植骨效果与自体骨植骨相似[13]；④颗粒骨植骨在移植早期具有强大的骨诱导活性[14]。但打压植骨在改善血运方面不如带血管蒂骨移植，未能解决坏死区骨质修复问题，而PRP联合植骨既可实现对骨质缺损区的有效支撑，又能促进骨修复和骨愈合进程，治疗优势明显。

图1富血小板血浆结合同种异体骨移植治疗FicatⅡ期酒精相关性股骨头双侧坏死患者手术前后影像学图片（男，40岁）1A，1B术前骨盆X线片及MRI检查示双侧股骨头坏死 1C，1D术后1年复查X线片及MRI检查示股骨头无塌陷，骨坏死面积减小

3.3 PRP联合同种异体骨移植治疗ONFH

3.3.1 治疗作用 PRP目前被广泛用于烧伤整形科、创伤骨科及口腔科[15-17]，其主要治疗机理在于凝固的血小板可释放血管内皮生长因子、血小板衍生生长因子、类胰岛素样生长因子、转化生长因子β1和β2等多种活性物质。因此，PRP既可促进间充质干细胞增殖、分化及胶原蛋白的合成分泌[18-19]，又同时具有较强的诱导成骨作用[20-21]，目前相关研究已成为骨修复领域的热点之一。

3.3.2 治疗效果 已有多项动物研究证实，PRP联合髓芯减压术可促进BMSCs的增殖及成骨分化，提高成骨速度和成骨强度，加速骨修复进程，对ONFH动物模型的治疗作用明显优于单纯髓芯减压术[22-23]。在临床研究方面，有报道显示股骨头减压术联合注射PRP微创、安全、有效，可明显减轻患者疼痛症状，阻止股骨头坏死进展，显著改善髋关节功能[24-26]。杨富强等[27]还报道髓芯减压植骨联合PRP治疗ONFH的前瞻性随机对照研究，结果提示短期疗效好，具有一定的临床应用前景。本研究结果显示，PRP联合同种异体骨移植干预性治疗后1年，ONFH患者Harris评分较术前明显提高，优良率为68%，疗效满意。

本组患者股骨头坏死进展率为14%。共3髋术后1年影像学提示有进展，其中2髋为系统性红斑狼疮激素相关性ONFH患者，因自身疾病症状较重而无法停用糖皮质激素，另1髋为酒精相关性患者；进展患者术后1年关节疼痛、跛行状态和髋关节功能并未明显加重，Harris评分满意。酒精与激素相关因素是导致非创伤性ONFH的主要原因，它们在病理学表现上无明显差异，但一般认为激素相关性ONFH进展较快[28]。目前糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮的基本用药，亦是导致ONFH的重要原因，但事实上部分患者在接受激素治疗前已有ONFH存在，其发生发展与自身免疫性疾病本来就密切相关，糖皮质激素可能加速了其致病过程；而术后无法完全停用激素药物等因素也是导致其进展较快的主因。酒精中毒是股骨头坏死的另一个致病因素，其发病机制尚不明确，但有调查指出，酒精性中毒引起的股骨头坏死病例甚至超过了激素病因[29]，此类患者在接受PRP治疗后的进展情况还有待进一步的观察和研究。

3.4 注意事项

①PRP提取方式多样，易于操作，但缺乏统一标准，提取物中血小板浓度不一，移液过程中易污染，本研究PRP提取均采用套装设备，严格无菌操作，富血小板浓度较高。②髓芯减压导针应采取多通道减压，尽可能选用3 mm左右尺寸，以减少大直径减压致股骨近端骨折的几率。

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Treatment of early osteonecrosis of femoral head by autologous platelet rich-plasma and allogenic bone transplantation

WU Xiaobin,GUO Jing,LIU Chaoyang,XU Yi,ZOU Yi,ZHOU Shijin,LIU Fanfan.Department of Orthopaedics,the Second People's Hospital of Jingzhou,Jingzhou,Hubei 434000,China

ObjectiveTo observe the intervention effects of autologous platelet rich-plasma(PRP)and allogenic bone transplantation on early non-traumatic osteonecrosis of femoral head(ONFH).MethodsClinical data of 18 patients(22 hips)with early non-traumatic ONFH treated from March 2014 to March 2015 in the Second People's Hospital of Jingzhou,were retrospectively analyzed.All patients were performed core decompression combined with PRP and allogenic bone transplantation.According to Harris hip score and radiographic criteria of Ficat grading,pain relief and hip function improvement,as well as disease progression were evaluated after the surgery.ResultsThe patients were followed up for 12 to 24 months(average,18 months).After 1 year,Harris score was improved significantly compared to preoperative one(P＜0.05),the excellent and good rate was 68%(excellent in 9 hips,good in 6,fair in 5 and poor in 2 hips);X-ray imaging showed progression in 3 hips,with the progression rate of 14%(3/22).Conclusion Intervention treatment of PRPand allogenic bone grafting for early non-traumatic ONFH has good clinical effects and satisfactory X-ray imaging,which could be regarded as a strategy of hip preservation surgery.

Femoral head necrosis;Decompression,surgical;Platelet rich plasma;Bone transplantation;Transplantation,homologous

R681.8，R687，R331.1

A

1674-666X(2017)04-218-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.004

434000湖北，荆州市第二人民医院骨科

E-mail：172294855@qq.com

2017-04-10；

2017-05-15）

（本文编辑：白朝晖）