锁定钢板治疗青壮年难复性GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折

葛占洲，陈秀民，周 瑾，李晓良，何 龙，常宗伟，周瑞华

短篇论著

锁定钢板治疗青壮年难复性GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折

葛占洲，陈秀民，周 瑾，李晓良，何 龙，常宗伟，周瑞华

目的探讨股骨近端锁定钢板治疗青壮年难复性GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折的近期疗效。方法回顾性分析2011年1月至2016年3月濮阳市中医院收治的19例青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者的临床资料，患者均采用切开复位股骨近端锁定钢板内固定联合自体髂骨松质骨植骨手术，记录术后并发症，观察骨折愈合情况，按照髋关节Harris评分标准评价术后1年患者髋关节功能。结果术程顺利，术后均无切口感染，骨折均愈合，平均愈合时间6个月（4～9个月）。19例患者中17例获得1年以上随访。随访期间无股骨颈短缩、内固定退出、股骨头切割并发症，未见股骨头形态改变和坏死发生。术后1年按Harris评分标准：优13例、良3例、可1例，优良率16/17。其中10例GardenⅢ型患者中优8例、良2例，优良率10/10；7例GardenⅣ型中优5例、良1例、可1例，优良率6/7。结论股骨近端锁定钢板联合自体髂骨松质骨植骨治疗难复性青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折固定可靠，并发症少，短期疗效好。

股骨颈骨折；骨折固定术，内；骨板；骨移植；青少年

随着我国工农业、交通运输业和建筑业的飞速发展，青壮年股骨颈骨折的发病率正在逐年上升。保留股骨头的闭合复位内固定是目前常用的治疗方法[1]，术中普遍采用3枚平行滑动空心加压螺钉，疗效良好。但对于高能量损伤所致的青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，使用空心加压螺钉进行内固定易导致骨折复位不良、骨折不愈合、股骨头坏死、股骨颈短缩等问题。2011年1月至2016年3月，我科对闭合复位不良的青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折患者采用切开复位股骨近端锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨的方式进行治疗，短期疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

19例（19髋）患者中男15例，女4例；年龄22岁～53岁，平均43岁；均为新鲜骨折，受伤前髋关节活动正常；侧别：左侧11例、右侧8例；Garden分型：Ⅲ型10例、Ⅳ型9例；合并内科疾病：原发性高血压2例、糖尿病1例。所有患者术前闭合复位均无法达到复位要求。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，患者取仰卧位，臀部适当垫高，以股骨大转子为标志取髋关节外侧入路，切口长约12 cm，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜张肌，自股骨大转子下方剥离股外侧肌止点并用缝线牵向下方，显露股骨近端外侧，然后在前方沿股骨颈方向显露，切开前关节囊，应用骨撬充分显露股骨颈骨折部位和股骨颈上下缘，清理阻碍骨折复位的碎骨块及积血，牵引患肢复位骨折，根据骨折断端情况，复位要求达到解剖复位或Gotfried等[2]提出的“阳性支撑”复位，以维持骨折断端稳定，然后用克氏针临时固定；C型臂X线机透视正轴位位置满意后，于股骨近端外侧放置4孔股骨近端锁定钢板，拧入3枚头颈空心螺钉锁定套筒，打入3枚头颈导针，再次应用C型臂X线机透视正轴位，导针位置满意后，依次行空心钻钻孔、测深、拧入空心螺钉固定，最后在股骨近端拧入钢板下端第四枚横行锁定螺钉。拔除临时固定克氏针，再次透视确认正轴位骨折复位情况和内固定位置。取同侧髂骨制成骨粒，植入股骨颈骨折断端缺损部位或骨折下方和前方。彻底止血，逐层缝合关闭切口，放置负压引流管。

1.3 术后处理

常规镇痛及应用抗生素预防感染，穿防旋鞋避免患肢外旋。术后24 h负压引流量＜50 mL时予以拔管，术后2 d行股四头肌等长收缩功能锻炼，术后4 d开始患肢屈伸功能煅炼，术后3个月拍片复查有连续骨痂穿过骨折线后扶拐下地，6个月拍摄X线片，根据骨折愈合情况决定是否去拐、完全负重。

1.4 术后随访及疗效评估

术后定期拍摄X线片，观察患者骨折愈合，股骨头坏死、股骨颈短缩发生及内固定位置情况。术后1年采用髋关节Harris评分标准评定髋关节功能[3]：优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 结果

术程顺利，术后均无切口感染，骨折均愈合，平均愈合时间6个月（4～9个月）。19例患者中17例获得1年以上随访，2例失访。随访期间无股骨颈短缩、内固定退出、股骨头切割并发症，未见股骨头形态改变和坏死发生。术后1年按Harris评分标准：优13例、良3例、可1例，优良率16/17。其中10例GardenⅢ型患者中优8例、良2例，优良率10/10；7例GardenⅣ型中优5例、良1例、可1例，优良率6/7。典型病例见图1，2。

3 讨论

与股骨颈骨折老年患者比较，青壮年患者骨折不愈合及股骨头坏死发生率较高，其中股骨头坏死的发生率可从16%到86%不等[4]，不愈合率则高达35%[5]。传统观念认为解剖复位、坚强固定是预防股骨颈骨折术后不愈合和股骨头坏死的关键因素[6]。当前的观点则认为，如果治疗过程中过度追求解剖复位、反复牵拉旋转，也容易破坏股骨头血运，增加骨折不愈合和股骨头坏死的发生率[7]。难复性GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折指的是经过3次整复仍不能达到理想解剖复位的股骨颈骨折，而青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折多见于车祸、高处坠落伤等高能量损伤，骨折移位较大，损伤瞬间股骨头血供已遭到严重破坏，骨折断端往往有粉碎骨折块，这些因素均增加了此类股骨颈骨折闭合复位的难度，往往经过3次闭合复位仍不能达到要求，此时需根据Garden对线指数来测量和判定复位是否可以接受，如果复位后正轴位上Garden对线指数均在160°～180°，则视为可接受的复位，如果不能达到上述复位标准，则认为闭合复位失败，此时需要采用切开复位内固定。

切开复位后内固定的选择也是该病治疗的难点之一。传统内固定方式多采用“倒三角”（即3枚平行空心螺钉）固定；但对于已切开复位的青壮年难复性GardenⅢ型、Ⅳ型股骨颈骨折来说，3枚空心螺钉固定稍显不牢，尤其是对于PauwelsⅢ型、Pauwels角＞70°的患者来说，骨折断端复位后垂直剪切应力较大，加之局部切开破坏了前方关节囊，改变了局部软组织张力平衡，合并的粉碎骨折块也降低了骨折断端的接触稳定性，因此应用股骨近端锁定钢板固定效果更为坚强可靠[8]。

图1锁定钢板治疗左侧GardenⅢ型难复性股骨颈骨折手术前后影像学图片（男，36岁，交通伤所致）1A术前X线片 1B术前CT重建 1C，1D 术后1周正位和轴位X线片 1E，1F术后3个月正位和轴位X线片 1G，1H 术后1年正位和轴位X线片

股骨近端锁定钢板是近年来逐渐兴起的新型内固定装置，为4孔钢板，3枚固定于股骨头颈内，包括有全螺纹和半螺纹空心设计2种类型，另1枚固定于股骨近端骨干，为实心全螺纹设计，通过螺钉钉尾的锁定固定，达到稳定的空间固定。其优势主要体现在：①钢板螺钉为股骨颈骨折断端、股骨外侧壁提供了坚强支持和更好的抗旋转力，解决了单纯3枚空心钉对股外侧壁应力集中易沉入皮质下、造成骨折复位丢失及二次手术取钉困难的问题[9]。②远端锁定钉将钢板贴附于股骨上，使头颈螺钉、钢板、股骨成为一个整体，符合生物力学性能，提高了内固定的牢固程度，尤其是对于Pauwels角＞70°的患者，提供了更好的力学稳定性，允许患者早期不负重活动锻炼，减少内固定失效和长期卧床所致并发症发生的风险；全螺纹、半螺纹的联合应用亦可降低内固定退出、股骨颈短缩等并发症的发生率。③GardenⅢ型、Ⅳ型股骨颈骨折的断端多为粉碎、短斜型，Pauwels角较大，往往不需要骨折端加压，如加压反而可能导致骨折移位，故此型钢板恰恰能满足需要。本组应用锁定钢板治疗19例青壮年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，术后获得1年以上随访的17例患者Harris评分优良率为16/17，固定可靠，短期疗效显著，与国内外的临床研究结果相一致[10-11]。

图2锁定钢板治疗左侧GardenⅣ型难复性股骨颈骨折手术前后影像学图片（男，53岁，高处坠落伤）2A术前X线片2B术前CT重建 2C术后9 d正位X线片 2D，2E术后3个月正位和轴位X线片 2F术后11个月正位X线片

以往对于青壮年股骨颈头下型或头颈型骨折、骨折不愈合伴发股骨头坏死或陈旧性股骨颈骨折不愈合病例，可在内固定的同时行植骨手术，植骨方式多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣[12-14]。为减少对股骨颈周围软组织的进一步破坏，我们取同侧髂骨松质骨制成骨粒，大小约3 mm×3 mm×5 mm，植骨填充于股骨颈断端骨缺损处、股骨颈骨折前方和下方，以起到骨传导和骨诱导的作用，促进骨折愈合，降低股骨头坏死等并发症。自体植骨的优点在于无组织排异、空间占位少、骨折愈合后无髋关节撞击、不影响关节活动度等。缺点是增加取骨区创伤，部分患者诉髂骨取骨处不适；但与传统的带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣移植相比，创伤要小得多。

术中需要注意的有以下几点：①需充分显露股骨颈骨折部位和股骨颈上下缘；②术中置放钢板时下方1枚螺钉要紧贴股骨距固定，使骨折的剪切力转化为轴向压应力，3枚头颈螺钉通过近端锁定套筒置入，其螺纹要跨过骨折线，空心钉尖端距股骨头软骨面10 mm，通过对骨折断端的固定达到稳定骨折的目的，同时还可避免穿出股骨头软骨面，减少相关并发症的发生风险。

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R683.421，R687.32

B

1674-666X(2017)04-229-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.006

457000河南，濮阳市中医院骨五科

E-mail：gzz8693596@163.com

2017-05-29；

2017-07-02）

（本文编辑：白朝晖）