全内镜下后外侧入路齿状突切除术的可行性分析

葛启均，邓 瑞，于庆帅，晏铮剑，楚 磊，柯珍勇，石 磊，邓忠良

（重庆医科大学附属第二医院骨科，重庆400010）

颅颈交界区（craniovertebral junction,CVJ）解剖复杂，颅骨、寰椎、枢椎等骨性结构构成枕寰关节、寰枢关节及寰齿关节，这些关节对于头颈部的运动至关重要，且毗邻椎动脉、延髓、小脑等重要结构。发育异常、炎症、肿瘤及骨折后畸形愈合等因素可导致该区解剖结构及功能异常，可出现椎动脉供血不足、脊髓受压、小脑受压等一系列改变。针对CVJ齿状突造成的脊髓腹侧不可复性压迫性病变，常需前方减压后方固定手术以避免神经功能缺损的进展[1-6]。经口咽入路齿状突切除术是目前治疗的标准术式，但存在手术视野小、工作距离深和口腔菌群污染风险高等缺点[7-9]；经鼻内镜手术（endoscopic endonasal approach,EEA）是有效的微创术式，但也存在学习曲线陡峭、操作空间有限等限制[10-12]；内镜下经颈齿状突切除术（endoscopic transcervical odontoidectomy,ETO）存在手术难度高、脑脊液漏、破坏椎体及椎间盘等问题；极外侧经椎间孔入路及硬膜外入路为开放手术，其路径更为外科医师熟悉，但其对于椎动脉、硬膜囊的高损伤风险难以完全避免[13]。针对齿状突造成的CVJ腹侧压迫，本团队通过对正常颈椎CT资料进行形态测量及分析，设计全内镜下经寰椎侧块的后外侧入路齿状突切除术，并在尸体标本上实施该术，以期能为临床提供齿状突切除减压的新的微创手术方式。

1 材料与方法

1.1 解剖学测量

在本院数据库中筛选出20例患者的颈椎CT资料，男女各10名。纳入标准：①年龄18～50岁；②CT包含完整上颈椎层面。排除标准：①上颈椎有骨折、肿瘤、发育畸形等；②颈椎手术史。使用Mimics软件重建后进行上颈椎形态测量及分析，将齿状突的最大矢状径、冠状径、高度分别标记为A、B、C，将椎动脉孔与C1侧块内侧缘最短距离标记为D，椎动脉孔内下缘经过锚定点至下关节关节面的最短距离标记为E，C1侧块锚定点（即C1侧块下关节后表面中心点）标记为N，锚定点到齿状突两缘切迹构成的夹角标记为P（图1）。所有数据由两名接受过标准化培训的骨科医师进行独立测量，结果取平均值。最后判断正常成人C1侧块是否可提供7 mm内镜完全切除齿状突所需要的操作空间。

图1 寰枢椎CT影像测量标记示意图Fig.1 Schematic diagram of atlantoaxial measurement marks of CT image

1.2 手术路径模拟

按照后外侧经寰椎侧块途径，利用内镜进行齿状突磨除的思路，使用Mimics软件构建上颈椎骨性模型，并使用圆柱体模拟内镜工作通道（图2，绿柱代表内镜工作鞘，直径约7 mm），从C1侧块预定的锚定点N（C1侧块后表面中点）开始钻取骨隧道，逐步扩大隧道并深入，达到寰齿间隙后摆动内镜逐步磨除齿状突尖、齿状突基底部、齿状突对侧缘，完全切除齿状突。模型中观察到内镜下齿状突切除手术可以经C1侧块途径完成，C1侧块可提供7 mm内镜完全切除齿状突所需要的工作通道，且不侵扰外侧椎动脉孔和内侧的脊髓神经。

图2 颈椎骨性模型的手术路径示意图（寰椎后弓已隐藏）Fig.2 Schematic diagram of the surgical approach(posterior atlas arch is hidden)

1.3 手术技术

使用Spinendos公司的脊柱经皮内镜系统，包括直径7.0 mm的内镜（25°视角）、内镜工作通道、内镜钳、篮钳、内镜高速金刚石磨钻和双极射频。本研究符合医院伦理学标准，并通过医院伦理委员会审批[2020年科伦审第（32）号]。

选择1具男性（52岁）新鲜冷冻尸体标本进行手术。标本在低温下解冻后，术前进行颈椎CT扫描，使用Mimics重建上颈椎，测量该标本上颈椎的相关参数，规划手术方案。将标本取俯卧位，头部使用Mayfield系统固定，使颈部处于稍前屈位。使用C臂透视引导，确认C1侧块后，然后将一根2 mm的克氏针穿刺入皮肤插至C1右侧侧块，正侧位透视确认后，将穿刺针锚定在C1侧块下关节突表面的中心位置（图3），随即沿克氏针做一10 mm的皮肤切口。沿克氏针置入逐级扩张套管后放置内镜工作通道及颈椎内镜。内镜下手术操作均在0.9 mL/L盐水溶液的持续冲洗下进行。

图3 穿刺与锚定Fig.3 Puncture and anchoring

使用髓核钳和双极射频清理局部软组织，暴露克氏针锚定穿刺点及周围结构。进一步剥离周围软组织，暴露C1下关节及C2上关节突(图4A)。使用高速磨钻(直径3 mm)从锚定点开始钻取骨通道，骨通道直径应大于器械的尺寸。磨钻沿松质骨深入，保持隧道周围骨皮质完整则路径安全。隧道逐渐扩大至能容纳镜通道及内镜，且可提供充足空间以方便内镜摆动。当内镜下可见C1内侧缘骨皮质部分磨除后(图4B)，使用探钩明确齿状突位置(图4C)，确认齿状突后，继续使用磨钻磨除C1侧块内侧缘骨皮质，暴露寰齿间隙(图4D)，钳除附着韧带，显露齿状突表面骨皮质。正侧位透视定位磨钻位置后，使用磨钻以寰齿间隙为导向逐步磨除齿状突腹侧，到达齿状突对侧，并显露对侧横韧带附着点(图4E)，尾倾内镜沿寰齿间隙向上磨除齿状突尖部，头倾内镜磨除齿状突基底部，腹侧倾斜保证完全磨除齿状突。尸体标本硬膜囊复张不明显，磨除后细致检查减压效果(图4F)，退出内镜及工作通道，切口全层缝合一针，敷料覆盖。

图4 内镜下手术图解Fig.4 Endoscopic surgery diagram

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0软件对数据进行处理，统计描述采用均数±标准差，统计分析采用独立样本t检验法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

数据库中20例颈椎各项测量结果如表1所示，齿状突的最大矢状径、冠状径、高度，C1侧块可提供的工作高度、工作宽度均大于内镜直径，满足7 mm内镜系统的手术条件。男女之间差异无统计学意义。C1侧块可提供的最大工作通道与齿状突大小接近，无需大幅度摆动内镜即可完全切除齿状突，达到脊髓腹侧减压目的。内镜摆动切除齿状突边缘时角度在可接受范围内，未损伤硬膜囊与椎动脉。术前尸体标本颈椎的测量结果满足内镜手术条件。

表1 颈椎测量数据的比较Tab.1 Cervical spine measurement data

在标本手术中齿状突被完全切除，术中见硬膜囊腹侧减压良好。术后复查CT显示内镜通道在C1侧块穿过，寰椎前弓及椎动脉孔保持完整(图5)。

图5 手术前后标本的颈椎CT影像Fig.5 CT image of cervical spine before and after operation

3 讨 论

颅颈交界区的炎症、肿瘤、退行性及骨折后畸形愈合等常可导致齿状突过长、过厚等解剖异常，压迫脊髓、小脑及邻近血管，产生一系列临床症状。可复性压迫通过牵引等治疗常可有效缓解，不可复性压迫则往往需要早期手术介入。经口咽入路齿状突切除术为目前标准术式，其临床效果已得到广泛验证，但口腔菌群潜在污染风险、硬脊膜损伤、舌水肿、留置胃管及鼻饲管等为患者带来巨大困扰[14-16]；经鼻内镜齿状突切除术是一种较新的微创术式，其避免了经口手术引起的舌头肿胀、长时间插管、腭咽闭合不全、吞咽困难及发声障碍等相关并发症，并降低了术区感染风险，但其存在操作空间狭窄、工作距离过深、咽鼓管损伤风险高等不足[16]；内镜下经颌下咽后入路齿状突切除术为前路微创术式，具有手术创伤小、感染风险低等优点，但术中可操作空间小，邻近重要脏器损伤风险高，并不广泛适用[17-18]。经枕颈后外侧入路齿状突切除术为开放手术，可直接完成枕骨大孔前后区减压及融合，且直视下解剖结构清晰，常用于脊髓存在偏侧移位的患者[19]。

针对该类CVJ腹侧压迫，本研究通过对正常人颈椎影像资料进行形态分析，结合目前颈椎内镜手术技术，率先提出全内镜下后外侧入路齿状突切除术。正常人的颈椎形态影像测量结果显示，C1侧块可提供 工 作 通 道 高 度 为（13.53±0.57）mm、宽 度 为（10.00±1.27）mm，可容纳直径7 mm内镜工作通道，且存在一定摆动空间。齿状突形态测量结果显示其与工作通道大小接近，即无需大幅度摆动内镜即可完全切除齿状突。可通过C1侧块到达齿状突，可减少对关节面损伤，并与椎动脉孔及硬膜囊之间有安全距离。解剖结构及影像分析为后外侧入路内镜齿状突切除术提供了可行性。

在尸体标本的手术中，按照颈椎后路内镜手术操作流程，根据手术设计成功完成手术操作，镜下显示切除了齿状突。术后CT显示C1侧块下关节面、椎动脉孔皮质保持完整，齿状突完全切除，脊髓腹侧减压良好。该术式经后外侧入路，术前无需进行呼吸道、口咽特殊准备，可避免口鼻腔细菌污染，术后无延长气管插管时间、气管切开及留置胃管等必要。该术式在水介质中进行，镜下视野清晰并具有止血功能，降低损伤周围静脉丛风险。但该术式操作有一定的难度，注意以下术中技巧可降低手术风险：①准确锚定在C1侧块，透视下定位于C1侧块下关节后表面，术者可以采用克氏针从C1后弓处滑行至解剖的相对凹陷点，需正侧位透视确认；②暴露软组织需至可完整辨认C1侧块及C2上关节突，避免暴露过多；③镜下C1侧块内份磨除过程中，保持内镜及磨钻稳定操作并向内倾斜方向逐步深入，必要时透视确定镜下定位。此步骤是保证手术安全的关键；④接触齿状突后以寰齿间隙为导向深入，尽量选择磨除齿状突，创造内镜摆动空间，注意避免寰椎前弓骨质被磨除，避免术后前弓薄弱。

该术式可避免经口及经鼻入路相关并发症，但仍存在以下限制：①术前需评估是否存在椎动脉变异，变异椎动脉若阻挡手术路径则该入路难以开展；②术前需评估C1侧块可供内镜操作的通道大小，若通道不满足操作条件，完全切除齿状突则相对困难；③该入路操作空间有限，毗邻重要结构，容错率较低，要求术者具备颈椎内镜手术经验。

4 结 论

经C1侧块途径，全内镜下后外侧入路手术可以完全切除齿状突。为临床处理颅颈交界区齿状突造成压迫的病例提供了一种新的微创减压手术方式。