经皮全脊柱内镜下椎间孔入路和椎板间入路减压术治疗L5-S1侧隐窝狭窄的临床疗效比较

李展奇，王 贺，谢昌达，王辰超，王新虎

（1.西安市人民医院/西安市第四医院 骨科病院，陕西西安710005；2.宝鸡市中心医院脊柱外科，陕西宝鸡721008）

腰椎管狭窄症作为腰椎常见疾病，以腰椎侧隐窝狭窄最常见[1-2]。侧隐窝在解剖上位于椎间盘后缘与上关节突腹侧之间，即下位椎体上缘和椎弓根上缘之间的间隙，为神经根通道。当侧隐窝狭窄时，会对神经根造成压迫，进而出现相应的临床症状。腰5-骶1（L5-S1）位于脊柱与骨盆交界处，因应力集中易发生退变，所以此节段常发生椎管狭窄[3]。当保守治疗无法缓解症状时，大部分患者往往需要接受手术治疗[4]。相比传统开放手术带来的如软组织破坏过多、出血多以及术后并发症高发生率等情况[5]，经皮脊柱内镜技术凭借其疼痛最小化、骨质破坏少、出血少、可视化和帮助患者早期重返工作等优势，越来越得到广大医师的青睐[6]。经皮椎间孔入路内镜下减压术（percutaneous endoscopic transforaminal decompression,PETD）和经皮椎板间入路内镜下减压术(percutaneous endoscopic interlaminar decompression,PEID)均可通过椎间孔扩大成形解除神经根压迫[7]。虽有文献 报 道[8]，当L5-S1出 现 侧 隐 窝 狭 窄 时，PEID和PELD两种术式均能取得良好的手术效果，但目前缺乏较高级的临床循证医学等级研究。本研究采用前瞻性研究设计，通过随机对照试验比较两种入路脊柱内镜手术治疗L5-S1侧隐窝狭窄的临床疗效，从而为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年3月-2019年10月在西安市人民医院（西安市第四医院）诊断为L5-S1侧隐窝狭窄症且符合纳入及排除标准的患者共100例,按照1∶1的比例随机分为实验组及对照组，由我中心不接受纳入受试者的随机化人员登录随机系统获取随机号，最终形成随机分配表。将随机分配表上的实验组和对照组分别标记为A组和B组，对A组手术方式选取PETD，对B组手术方式选取PEID，最终失访5例（A组2例，B组3例），共95例患者接受手术治疗，并均由我院同一高年资且脊柱内镜技术成熟的外科医师完成，其中A组48例，B组47例，详见表1。

纳入标准：①单根症状（间歇性跛行或者神经根性疼痛）；②CT平扫示侧隐窝矢状径＜4 mm[9]；③MRI提示L5-S1节段可伴有或者不伴有椎间盘突出；④经过12周以上的保守治疗无效的病例。排除标准：①L5椎体滑脱或伴发节段性不稳；②腰椎间盘突出症；③严重的中央管狭窄或者伴发对侧侧隐窝狭窄。

1.2 手术方式

A组：患者俯卧于腰桥上，保证腹部悬空，调整手术床使患者腰背部与地面保持水平。C形臂正位透视定位L5/S1椎间隙并标记穿刺线，选择穿刺线与皮肤交点向外1.5～2 cm作为穿刺点（如遇髂嵴阻挡，可适当减少旁开距离及增大头倾角度），常规消毒铺巾，局部浸润麻醉，穿刺点取纵行切口约7 mm，2.5 mm克氏针进行靶点穿刺锚定，侧位见克氏针锚定S1上关节突腹侧，逐级置入3级扩张套管后再置入环锯，环锯对椎间孔部分成形后置入内镜，镜下骨凿切除S1上关节突腹侧至下位椎体椎弓根上缘黄韧带止点处，咬除部分黄韧带。若有髓核突出，摘除突出髓核组织，射频电极形纤维环皱缩成形，探查见神经根形态恢复并恢复自主搏动，射频电极充分止血，缝合切口。

B组：低浓度硬膜外麻醉完成后，体位同上。C形臂正位透视L5-S1椎间隙“V”点，穿刺并定位，于定位点取纵形切口约7 mm，铅笔头导棒钝性分离椎板间孔周围软组织后置入外套管和内镜，使用可视化环锯磨除部分L5椎板下缘、S1椎板上缘及部分关节突关节，显露黄韧带头尾两端止点，咬除部分黄韧带，暴露出S1神经根及硬膜囊，沿着S1神经根通道探查，彻底清除增生骨质和黄韧带。若有伴发髓核突出摘除突出髓核组织，射频电极形纤维环皱缩成形，探查见神经根恢复形态并恢复自主搏动，射频电极充分止血，缝合切口。

1.3 术后处理及观察指标

术后一般需卧床12～24 h后可佩戴腰围适当下床活动，1个月内避免弯腰、久坐，1个月后去除腰围并开始腰背肌锻炼。门诊随访并记录患者术前及术后（3 d、1个月、1年及末次随访）下肢的VAS评分（视觉模拟评分法）[10]、ODI指数（Oswestry disability index）[11]及末次随访改良MacNab疗效[12]，进行疼痛、腰椎功能及患者满意度进行评估。记录手术时间、术中使用C臂次数、住院时间及并发症和复发情况，测量并记录术前及术后1年患侧的骨性侧隐窝角度[13]。

VAS评分：在纸上画一条10 cm的线段并标记数字0～10，0代表无痛，10代表剧痛，各数字表示不同程度的疼痛。

ODI指数：评分表由关于疼痛、生活自理能力、提物情况、站立、坐位、行走情况、对睡眠造成的干扰、性生活、社会活动及旅行10个问题构成。评分越高表示疼痛及功能障碍越严重。

改良MacNab疗效：优、良、可、差，用于对治疗前后患者满意度的评估。

骨性侧隐窝角度：用于评估侧隐窝狭窄程度,测量方法如下。在腰椎三维CT骨窗上选择责任节段侧隐窝，标记侧隐窝椎体或椎间盘后缘的切线为a，标记关节突关节内壁的切线为b，两直线相交于侧隐窝，ab两线之间的夹角为骨性侧隐窝角（图1）。

图1 直线a、b的交角即骨性侧隐窝角Fig.1 The intersection angle of the straight lines a and b is the bony lateral recess angle

1.4 统计学处理

使用SPSS 22.0对所有数据软件进行统计分析。采用t检验对两组间计量资料（±s）进行统计学分析，采用重复测量方差分析对不同时间点各项观察指标进行统计分析；两组组间的计数资料（两组患者的例数、性别、伴椎间盘突出人数、改良MacNab疗效）采用卡方检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均接受1年以上的随访，两组间患者年龄、性别、合并腰椎间盘突出人数等基本情况差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。两组患者术中情况如表2所示，B组手术时间和术中C臂放射次数明显少于A组（P＜0.001），但两组患者住院时间均为5～7 d，无统计学差异（P＞0.05）。

表1 两组患者临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics of the two groups

表2 两组患者术中情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative conditions in the two groups （±s）

表2 两组患者术中情况比较Tab.2 Comparison of intraoperative conditions in the two groups （±s）

组别A组B组检验量P手术时间（min）64.8±5.0 59.9±8.5 t=3.409＜0.001 C臂放射次数（次）8.8±2.0 2.5±1.0 t=20.053＜0.001住院时间（d）5.6±1.2 5.2±1.0 t=1.444 0.152

两组患者下肢痛VAS评分如表3所示，术后3 d、1个月、1年及末次随访下肢痛VAS评分均较术前明显改善（P＜0.05），两组间同一时间节点比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。两组患者ODI评分如表4所示，术后3 d、1个月、1年及末次随访ODI评分较术前均有明显改善，两组间同一时间节点比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。末次随访时，A组优良率为87.5%，B组优良率为91.50%，两组间比较差异无统计学意义（表5）。术后两组患者骨性侧隐窝角改变如表6所示，两组患者骨性侧隐窝角度术后1年较术前明显改善（P＜0.05），但两组间术前、术后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无神经根损伤、椎管内感染、脑脊液漏、椎间盘突出复发或者椎管狭窄复发等并发症，其中PEID组术中出现硬脊膜撕裂2例，术后患者暂时性感觉障碍伴麻木2例，PETD组术中出现硬脊膜撕裂1例，术后出现一过性症状加重1例。

表3 两组患者下肢痛VAS评分比较Tab.3 Comparison of VAS leg pain in the two groups（±s,points）

表3 两组患者下肢痛VAS评分比较Tab.3 Comparison of VAS leg pain in the two groups（±s,points）

VAS（腿痛）术前术后3 d术后1个月术后1年末次随访F P A组7.31±0.75 2.50±1.09 1.58±0.58 1.33±0.63 1.13±0.57 27.934＜0.001 B组7.17±0.96 2.34±1.15 1.60±0.61 1.43±0.54 1.11±0.52 45.723＜0.001 t 0.805 0.695 0.102 0.764 0.019 P 0.424 0.489 0.919 0.446 0.985

表4 两组患者ODI评分比较Tab.4 Comparison of Oswestry disability index scores in the two groups （±s,points）

表4 两组患者ODI评分比较Tab.4 Comparison of Oswestry disability index scores in the two groups （±s,points）

ODI术前术后3 d术后1个月术后1年末次随访F P A组62.33±3.99 24.96±3.48 16.88±3.51 15.29±2.08 14.50±1.92 29.510＜0.001 B组62.47±4.87 24.79±3.83 16.13±3.17 15.02±1.87 14.94±2.19 36.477＜0.001 t 0.148 0.228 1.088 0.665 1.032 P 0.883 0.820 0.280 0.508 0.305

表5 两组患者末次随访优良率比较Tab.5 Comparison of MacNab evaluation of the last follow-up in the two groups

表6 两组患者术后骨性侧隐窝角度比较Tab.6 Comparison of the postoperative lateral recess angle in the two groups （±s,°）

表6 两组患者术后骨性侧隐窝角度比较Tab.6 Comparison of the postoperative lateral recess angle in the two groups （±s,°）

骨性侧隐窝角度术前术后1年t P A组15.52±2.62 30.52±2.54 22.137＜0.001 B组15.79±3.71 31.32±3.57 21.641＜0.001 t 0.437 0.889 P 0.663 0.376

3 讨 论

本研究结果表明，PEID和PETD技术在治疗L5-S1侧隐窝狭窄症时整体疗效大体相当，均能达到满意的临床效果，主要差异体现在术中情况。本研究中，相比PETD组，PEID组平均手术时间及C臂放射次数明显减少，这与LI等[14]的研究结果相一致。这可能因为PEID与传统开放手术理念相一致，更符合脊柱外科医师的习惯，比较容易辨别镜下解剖和进行操作，PETD术中需要反复透视达到精准靶点穿刺，而PEID仅需要定位“V”点即可，避免了术中反复透视，从而节约了手术时间[15]。PEID技术是通过环锯或者镜下骨凿等工具切除S1上关节突和部分黄韧带，先行神经根背侧减压，此为神经根减压的关键步骤，背侧减压结束后摆动套管至椎间隙，可分离神经根腹侧的粘连或者同时处理突出的椎间盘髓核及炎性纤维环等腹侧致压因素，从而达到神经根完全减压的目的。但PEID技术学习曲线较陡峭，术前体位的摆放以及C形臂的位置对于穿刺定位至关重要，精准的穿刺定位技术将大大缩短手术时间及C形臂的放射使用次数，从而减少对患者的不良反应。PEID技术是通过先磨除部分椎板及内侧部分关节突关节，显露黄韧带止点，大块切除黄韧带显露神经根后，沿神经根进行减压，可以完成骨性侧隐窝的精准减压。由于患者的个体化差异，如果硬膜囊比较宽，PEID术中可能需要切除更多的关节突关节才能到达神经根腋下处理腹侧致压因素，因此往往会小关节切除过多（＞1/2小关节）而造成腰椎不稳，需翻修采取融合手术。采用经皮脊柱内镜技术治疗腰椎侧隐窝狭窄有许多潜在的并发症和问题，由于内镜视野有限，导致关键结构显示受限，硬脊膜撕裂或神经损伤是内镜手术中常见的并发症[16]。本研究PEID组术中出现硬脊膜撕裂2例，PETD组术中出现硬脊膜撕裂1例，术后分析原因为患者侧隐窝狭窄较重，硬膜外脂肪消失，增生血管形成纤维束带紧紧包裹硬脊膜，进行分离时造成硬脊膜撕裂。PEID组术后出现暂时性感觉障碍和麻木，主要考虑术中应用工作套管拨开神经根时对神经造成挤压刺激导致，经过保守治疗，2周内症状逐渐消失。PETD组术后出现一过性症状加重1例，分析原因是在术中放置工作套管时对椎间孔内加压，造成对神经根的挤压加重，导致症状加重，给予保守治疗后，1个月内症状缓解。本研究认为，老年侧隐窝狭窄的患者神经根及硬膜与周围结构往往粘连较重，PEID进行侧隐窝减压时，应尽量较多地磨除关节突关节，完成侧隐窝减压（但术中要权衡对腰椎稳定性的影响），可以减少对神经根及硬膜囊的牵拉，从而减少硬脊膜撕裂或者神经根受刺激等并发症，与俞东升[17]等研究报道相符。

通过本研究发现，PEID与PETD治疗L5-S1侧隐窝狭窄症均可以达到良好的临床疗效。PETD可以在局部麻醉下进行，是对无法耐受全身麻醉或者硬膜外麻醉的老年患者的最佳选择。AHN等[18]研究表明，局部麻醉下PTED能有效治疗腰椎侧隐窝狭窄，尤其是对老年患者或全身麻醉的高危患者。然而，对于髂嵴高的L5-S1患者，因髂嵴的阻挡无法行PETD手术，可采用PEID手术。LEE等[16]研究发现，对于有明确适应证的腰椎中央管狭窄症患者，通过PEID可获得成功的临床结果。国内学者陈康等[19]通过研究发现，PEID可以精确地减压骨性侧隐窝，高效地切除黄韧带，对脊柱稳定性影响较小，是一种安全、有效的治疗方案。本课题组建议，脊柱外科医师治疗L5-S1腰椎管狭窄时，两种手术方案都需要掌握，对患者通过术前影像学和临床体征选择个体化治疗方案[20]。本研究中仍存在一些不足，如样本量较少、随访时间短等，远期的临床疗效需要进一步观察。综上，PEID与PETD是治疗L5-S1侧隐窝狭窄症的有效手术方式，且均可达到良好的临床效果。