侧入路脊柱内镜技术的理念变迁

马学晓

（青岛大学附属医院脊柱外科，山东青岛266100）

历经多年发展蝶变，内镜技术已成为脊柱外科手术体系的重要集群之一。其中，尤以侧入路脊柱内镜技术的发展历程最为宏阔，数度革新磨砺，铸得宝剑锋成。本研究谨以其间的技术发展重要节点为坐标，回顾创新脉络与理念沿革，致敬先行者千锤百炼、淬火成钢的荣耀历程，勾勒后来人传承信念、接续奋斗的生动轮廓，并与读者共同冀望脊柱内镜技术发展的美好前景。

1 发轫欧美 理念勃兴

1.1 YESS技术

1997年，美 国Anthony T.Yeung教 授 受Parviz Kambin教授[1]启发，创新性地研发出了脊柱内镜操作系统（Yeung Endoscopic Spine System,YESS）[2]，并获美国食品药品监督管理局（FDA）批准,成为首套在全球推广的同轴脊柱内镜手术设备，脊柱内镜技术发展长卷由此铺展开来[3-6]。

YESS技术的推广应用，使腰椎间盘突出症的治疗理念发生了重大的革命性变化，一种迥异于传统开放手术的全新手术方式就此诞生。椎间盘切除手术不再依赖于长切口，也无需咬除部分椎板，而是以一个7.5 mm左右的微小切口，从侧方入路，将直径7.0 mm的工作管道经腰椎天然孔道——椎间孔到达椎间盘，在内镜视频的监视下进行手术。这一术式对腰椎的骨性结构几乎没有破坏，对椎旁软组织也损伤极轻，是迄今为止创伤最小的脊柱外科手术[7]。

与髓核溶解术、射频消融术等椎间盘的经皮介入治疗技术相比，YESS技术的重要历史贡献则在于将神经的间接减压转为直接减压，椎间盘处理过程由盲视一跃变为直视，弥补了原有技术临床疗效难以掌控的短板。

据报道，应用YESS技术治疗包容性椎间盘突出和部分后纵韧带下椎间盘脱出，术后满意率可达91%，非常宝贵[8]，如今临床常用的各种侧入路脊柱内镜手术方式均自此发源。

Anthony T.Yeung教授和Kamkin教授等共同开创了脊柱内镜的技术先河，并为该技术的推广奠定了硬件基础和技术规范，其广阔的发展前景令业内同行瞩目。Athony T.Yeung教授更因其为脊柱内镜技术发展所作出的不可磨灭的贡献，被誉为“椎间孔镜之父”。

1.2 TESSYS技术

众所周知，任何新技术的发展都是一个由无到有，其后逐渐完善的过程，YESS技术也不例外。作为第一代脊柱内镜技术，YESS技术在透视引导下，工作管道首先置入椎间盘内，去除部分髓核组织，减轻椎间盘内压力，创建一个椎间盘的操作空间，然后再转向背侧，处理突出至椎管内、神经根和硬膜囊腹侧的致压性椎间盘组织，从而达到去除致压物，松解神经和缓解临床症状的目标。TESSYS技术的局限性：①由于镜下操作主要在椎间隙水平完成，因此适应证局限，仅能处理包容性椎间盘突出及部分轻度脱出的椎间盘；②显露神经根的范围有限，术中对神经减压满意程度的判断不精准；③对于椎间孔相对狭小的患者，工作套管挤压、损伤出口神经根损伤概率较大，手术需要在局部麻醉下实施，以获得患者的实时反馈[9-10]。

在上述问题尚未得到有效解决之前，相当一部分脊柱外科医师对YESS技术持观望态度。张西峰教授2017年发表的一篇回顾中国脊柱内镜发展历程的文章中报道，我国尽管在1997年YESS技术问世后不久即已将其引入国内，但直到2010年，全国只有不到30名医师每年可以完成100例以上的该项技术[11]。

针对YESS技术的不足，德国Thomas Hoogland教授对脊柱内镜设备进行了优化，其最具代表性的改进是增加了关节突成形技术环节，以此为基础研发出了THESYS系统（Thomas Hoogland Endoscopic Spine System系统），并于2007年进一步改良升级为TESSYS系统(Transforminal Endoscopic Spine System），成为YESS技术之后十年期间的又一主流内镜技术[12-13]。

与YESS技术相比，TESSYS技术在理念上最大的革新在于对突出椎间盘的切除不再“由内而外”，无需先将工作套管置入椎间盘内，而是通过对构成椎间孔的上关节突腹侧骨质逐级成形，扩大椎间孔下份的容积，使工作管道轻松经椎间孔的下份直接进入椎管内，靶向到达突出物所在区域，直接切除致压物，并松解相应部位的硬膜囊和神经根。TESSYS技术的开发和应用显著扩大了脊柱内镜的手术指征，并提高了手术疗效，术中对神经组织减压效果的判断更为客观和直观，增强了手术医师结束手术的信心；巨大突出、脱垂型突出甚至部分游离型突出等相对复杂的腰椎间盘突出症也纳入了脊柱内镜的手术适应证范畴[14]。

至此，脊柱内镜技术获得更多脊柱外科医师的熟悉、认同和学习应用，成为业界的全球性趋势：大潮既起，其势滂滂！

2 东方风来 芳华灼照

如果说欧美学者是脊柱内镜技术的奠基力量，进入本世纪的第二个十年，中国学者则以其不懈创造与不竭热情，跑出赶超“加速度”，驶上发展“快车道”，迅速成为脊柱内镜发展的砥柱与先锋，赋予这项技术更为繁盛的生命力。中国脊柱微事业领航人周跃教授更因其杰出贡献，当选为国际微创脊柱外科学会候任主任委员。

2.1 偏心环锯理念和ZESSYS技术

回溯TESSYS技术源流，关节突成形技术的引入是其最核心的成就，却也恰恰是其最难跨越的技术门槛，令众多脊柱外科医师“望镜兴叹”、中道辍足。

然而，暂时的困难无法遮蔽内镜技术的优势与魅力。全国脊柱内镜领域同道念兹在兹，为攻克关节突成形这一技术壁垒，进行了大量的探索与实践。最终，其关键解决方案来自周跃教授领衔提出的偏心环锯理念及设计研发的ZESSYS偏心环锯工具和技术[15-16]。偏心环锯理念的贯彻和手术工具的创新，使得关节突成形的技术难度大幅降低。2010-2015年间，TESSYS技术困境豁然开朗，得到迅速传播。

与此同时，德国Ruetten教授首创的椎板间后入路脊柱内镜技术不遑多让，两项技术双莲并蒂，相得益彰，脊柱内镜技术一跃成为最具代表性的脊柱微创技术，脊柱外科技术体系再次发生重构[17-18]。据张西峰教授统计，2016年国内每年完成100例以上的医师达300位以上，年脊柱内镜手术超6万例，占脊柱总手术量高达10%左右[11]。

2.2 可视化成形理念和TESSYS-Isee技术

在偏心环锯理念加持下，TESSYS技术日益普及，但初学者仍面临着漫长的学习曲线。据不完全统计，熟练掌握TESSYS技术，需要50～70例独立手术经验方能实现。

除却不易入门外，TESSYS技术的临床效用也未臻完满，其核心因素在于关节突成形系在盲视下进行，术中需多次行X线透视以确认环锯的方位和深度，有赖于清醒患者的神经反馈，故而仍需采用局部麻醉手术。由此引发以下问题：①大量X射线暴露，造成医患双方健康风险。②局部麻醉手术中，神经症状严重的患者难以在清醒状态下耐受长时间俯卧位；多数患者会对手术室中的环境产生恐惧感，手术过程中给患者造成巨大的心理压力；局部麻醉药浸润不充分时，关节突成形会造成不同程度的疼痛；摘除致压物，松解神经时部分患者会难以耐受；手术时间较长时，较大比例的患者出现颈背部疼痛等硬膜外高水压的表现；一旦术中发现硬膜破裂，在短时间会迅速出现脊髓高压征象，手术将被迫终止。③复杂、多节段、镜下融合等手术难以实现[19]。

由此可见，要赋予脊柱内镜技术更为广阔的应用疆域，提升对复杂脊柱疾患的治疗能力，就必须加速升级，由局部麻醉过渡到全身麻醉，使脊柱内镜技术更加符合外科手术的特征。在这一目标导向下，又一项划时代的脊柱内镜技术——可视化成形技术应运而生，再度吹皱一池春水[20-21]。

顾名思义，可视化成形是指关节突成形这一环节是在内镜视频监视下进行的，全程可视、可控、高效，无需透视引导，更可多次按需成形，广泛减压。其临床应用成果喜人。①使内镜手术可在全身麻醉下进行。因为可视化成形技术穿刺置管旁开距离约为10 cm(以L4、L5节段为例），小于TESSYS技术，穿刺靶点位于上关节突外侧、椎间孔背侧，工作管道放置远离出口神经根，加之应用环锯切削关节突的过程是在镜下可视状态下进行，术中干扰神经的可能性显著降低，因此，不再需要患者的实时反馈，也就不再要求必须在局部麻醉下完成。②大大降低了对术中透视的依赖。TESSYS技术之所以术中透视次数多，主要原因：一是因为穿刺点旁开距离大，穿刺路径长，又要求靶点精准，需要在透视下反复调整；二是关节突成形是盲视下完成，需要多次透视确保环锯的方向、深度不出偏差，而可视化成形技术有效地规避了这个环节对透视的依赖。③使内镜下处理复杂脊柱退变性疾病成为可能[22]。YESS技术的主要适应证是包容性间盘突出[2,7]，TESSYS技术主要适应证包括中央型突出、双侧致压型突出、近远端脱垂型突出，甚至部分合并骺环离断在内的多种类型的腰椎间盘突出症[12-14]。而融合可视化成形技术的TESSYS技术（代表性技术为TESSYS-Isee技术)则在TESSYS技术的适应证基础上实现了所有类型的间盘突出、部分单节段腰椎管狭窄症、部分腰椎滑脱症和以根性症状为主要表现的退变性腰椎侧凸等多种复杂脊柱疾病，为脊柱内镜的应用创造了广袤空间[22-23]。

2.3 全程可视化内镜技术和开放手术视角下的内镜理念（Endo-Surgi理念）

综 观YESS、TESSYS、TESSYS-Isee技术，尽管持续叠代突破，但其内镜镜体通道内径（3.7 mm）和工作管道内径（6.5 mm）却在20多年间恒定、固化为通用制式。此规格所能容纳的手术工具细小易损，减压效率不高，镜下视野有限，不易辨识周边解剖结构，术中易迷失方向；因减压能力有限，处理骨性质致压物比较困难。伴随内镜技术疆界的不断拓展，这一瓶颈问题愈显突出[24]。

2018年，一种打破传统定式的新型脊柱内镜设备正式面世，其核心变革是适度扩大工作套管及镜体通道内径，将工作通道内径由6.5 mm增加至9.5 mm，将镜体通道内径由3.7 mm增加至4.7 mm。其关键效用：①显著扩大镜下视野，提高手术效率，术者可以在镜下轻松识别术区解剖结构，实现以开放手术视角完成内镜手术的全新境界；②将椎间孔的相关解剖结构的显露程度提高至开放手术水平，实现脊柱内镜手术从工作套管置入，到手术结束工作套管退出，整个手术过程全程可视化操作的变革，使手术医师得以高效、准确地寻找靶点，把控方向。③镜体通道内径虽然仅增加了1 mm，却可容纳更高强度的手术工具，从而显著提高手术效率。④进一步降低了术中透视的依赖，术中总透视次数几乎不高于开放手术，手术时间比开放手术更短，其处理复杂脊柱疾患的能力更加强大，正在无限接近于开放手术[25-27]。

尽管切口需要延长3 mm，但切口总长度依然控制在1 cm以内，手术区域内部创伤不大，因此，因适度增加管道内径造成的额外创伤几乎可以忽略不计，堪称“以毫厘之变，换取地阔天宽”。

同时，此类技术及配套设备和工具的应用也为镜下融合技术发展夯实了基础。更难能可贵的是，这套理念的形成、设备的研发、生产和技术推广是我国学者自主完成，拥有完全自主的知识产权，在国际上居于绝对领先地位，脊柱内镜技术进步和发展主动权掌握在了国人手中，不再完全依赖进口。

至此，镜下融合技术也水到渠成。当脊柱内镜技术发展至镜下融合时代，可以总结为如下技术特征：①所有的镜下融合手术均在全身麻醉下完成；②所有镜下融合手术中都用到了大孔径通道技术；③所有镜下融合手术都用到了高强度镜下减压工具；④所有镜下融合技术流程都以开放手术视角实施[25,28-29]。

这些技术特征有机结合，也可称之为开放手术视角的脊柱内镜技术。如果说从YESS，到TESSYS，再到TESSYS-Isee技术是持续的优化，那实现开放手术视角下的脊柱内镜技术，就是一场转折性的变革，这种变革所带来的直接效应如下：①极易被外科医师理解、接受和掌握；②手术疗效确切，甚至优于常规开放手术；③手术适应证大大拓展，开放手术所能解决的脊柱退变性疾病，60%以上可在内镜下完成；④术中透视次数不高于常规开放手术[25]。

脊柱内镜技术不仅拥有常规开放手术所不可比拟的固有的优越性。还凭借人工智能[30]、各类导航等技术的引入[31]，叠加效应、综合效能持续放大，形成兼容并包的技术集群。正如周跃教授在《微创脊柱外科手术的发展与展望》一文中所说，脊柱内镜技术已经成为近10年理念跃升及疆域拓展最为迅猛的脊柱微创技术[3]。

3 传承赓续 再启征程

星火燎大原，滥觞成瀛海。脊柱内镜技术的发展是一个“无中生有、有中生新”的绵延历程，犹如一幅前后相续的长卷，而侧入路脊柱内镜更是其中的华彩篇章。

回望来时路，风云激荡。守正创新、锐意进取的基因已深深植入广大脊柱微创医师的精神血脉。各类学术思辨与争鸣，理念创想与实践，激荡为和衷共济、弦歌不辍的澎湃旋律。

展望新征程，地阔天宽。决战全面小康、建设健康中国的时代强音中，脊柱内镜技术顺应国家导向与患者诉求，自是大有可为。同时也要看到，脊柱内镜仍面临一系列现实的技术瓶颈与困境，亟待我们进行更多的针对性思考与前瞻性探索。

号角嘹亮，击鼓催征。我们坚信，在脊柱微创领域各位名家巨擘的引领下，中国这片脊柱内镜技术发展的热土必将于更高起点，再开新局。

敢问路在何方？路在脚下。