寰枢椎后路钉棒内固定治疗新鲜Ⅱ型齿状突骨折的疗效

朱云荣，张云庆，方剑锋，邓雄伟

Ⅱ型齿状突骨折的骨折线位于齿状突腰部，血供差，非手术治疗效果不佳，多需要手术治疗。目前手术治疗主要包括前路齿状突螺钉固定及后路寰枢椎钉棒内固定融合术[1-2]。前路手术可以保留寰枢椎旋转功能，是首选治疗方案；后路手术会导致寰枢椎丧失旋转功能，是临床医生的无奈之选。2017年1月～2019年12月，我科将不适合行齿状突螺钉固定的新鲜Ⅱ型齿状突骨折10例患者采用寰枢椎后路钉棒内固定治疗，观察齿状突骨折愈合情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组10例，男9例，女1例，年龄28～60岁。致伤原因：高处坠落伤3例，交通事故伤4例，摔伤3例。临床表现为颈部疼痛伴颈椎活动受限,但均无神经功能障碍。均确诊为前下到后上的斜行骨折或术前牵引后齿状突骨折复位不满意的新鲜Ⅱ型齿状突骨折。伤后至手术时间为3～6 d。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者俯卧于石膏床上，颈椎适度保持前屈位。在颈后路正中做长约8 cm的纵向切口，由枕骨后隆突切至C2棘突，骨膜下剥离，向两侧显露枕骨、C1后弓及C2侧块，准备寰椎和枢椎的螺钉钉道。寰椎后弓上缘向两侧剥离应少于1.5 cm，以免损伤椎动脉。用神经剥离子沿寰椎后弓下缘探查寰椎侧块及寰椎椎管内侧壁，将寰椎侧块中轴线与寰椎后弓下缘上2 mm交点处作为寰椎椎弓根螺钉进针点。在枢椎椎板外上缘用神经剥离子探查枢椎椎弓根上缘及内侧缘后，直视下进钉。丝攻进行钉道准备，拧入合适长度的螺钉，置入预弯的连接棒，透视下证实齿状突骨折及寰枢椎复位满意后放置1根引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理密切观察患者生命体征及切口引流情况。常规使用抗生素，术后1～2 d拔除引流管后，患者可在颈围保护下下床活动。术后定期摄X线片及行CT+三维重建检查，观察齿状突骨折愈合情况。

2 结果

患者均获得随访，时间5～18个月。手术时间90～180 min，术中出血量80～300 ml。术中齿状突骨折复位满意，未发生脊髓、椎动脉损伤或难以控制的静脉丛出血;术后未发生切口感染。患者均成功完成寰枢椎后路钉棒固定，共置入螺钉40枚：寰椎采用椎弓根螺钉固定18枚，侧块钉固定2枚；枢椎采用椎弓根螺钉固定19枚，椎板螺钉固定1枚。末次随访时骨折均愈合。

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，36岁，高处坠落致颈部疼痛伴颈椎活动受限，采用寰枢椎后路钉棒内固定治疗 A～C.分别为术前X线片、MRI、CT，显示C2 Ⅱ型齿状突骨折，骨折断端有移位；D.术前颅骨牵引后X线片，显示骨折断端移位改善；E.术后3 d X线片，显示骨折断端复位良好，内固定位置好；F、G.术后9个月X线片及CT，显示骨折已愈合 图2 患者，女，34岁，交通事故致颈部疼痛伴颈椎活动受限，采用寰枢椎后路钉棒内固定治疗 A～C.分别为术前X线片、MRI、CT，显示C2 Ⅱ型齿状突骨折，骨折断端移位不明显； D．术后3 d X线片，显示骨折断端复位良好，内固定位置好；E、F．术后9个月X线片及CT，显示骨折已愈合 图3 患者，男，35岁，摔伤致颈部疼痛伴颈椎活动受限，采用寰枢椎后路钉棒内固定治疗 A、B.术前X线片及MRI，显示C2 Ⅱ型齿状突骨折，骨折断端移位不明显；C.术后4 d X线片,显示骨折断端复位良好，内固定位置好；D、E.术后8个月X线片及CT，显示骨折已愈合

3 讨论

寰枢椎旋转功能占整个颈椎的40%～50%，前路齿状突螺钉内固定是治疗新鲜Ⅱ型齿状突骨折的首选方法[3]。王璐 等[4]在一项治疗Ⅱ B型齿状突骨折的研究中认为，与后路寰枢椎融合术相比，前路螺钉内固定具有骨折愈合时间短、颈椎活动度更好的优点。对于前路不适合齿状突螺钉内固定的患者，此前一般采用后路寰枢椎植骨融合内固定[5]。后路C1～2融合内固定术包括早期的钢丝固定、椎板钩固定、Magerl螺钉技术甚至更具优越性的寰枢椎钉棒技术，由于后路手术时进行了C1～2植骨，待植骨融合后寰枢椎就丧失了旋转功能，严重影响患者的生活质量。Harms et al(2001年)介绍寰枢椎后路钉棒系统固定技术时提出，可以先期固定、后期取出内固定而部分保留寰枢椎的旋转功能。本研究中，我们对齿状突骨折线为前下到后上的斜行骨折或术前牵引后骨折复位不满意的新鲜Ⅱ型齿状突骨折患者采用寰枢椎后路钉棒固定，术中骨折复位满意，未发生脊髓、椎动脉损伤或难以控制的静脉丛出血，术后未发生切口感染，末次随访时骨折均愈合。结果证实采用寰枢椎后路钉棒内固定而不进行植骨融合治疗新鲜Ⅱ型齿状突骨折是可行的，待骨折愈合后取出内固定，再进行功能锻炼，可最大程度恢复寰枢关节旋转功能，为治疗齿状突骨折提供了新思路。寰枢椎后路钉棒内固定的适应证：① 齿状突骨折线为前下到后上的斜行骨折，前路螺钉置入会导致移位加重；② 术前颅骨牵引或麻醉下复位后骨折断端位置不佳者，前路螺钉无法准确置入；③ 合并骨质疏松的高龄老年患者前路螺钉置入会导致骨质劈裂或螺钉松动。

综上所述，采用寰枢椎后路钉棒内固定治疗新鲜Ⅱ型齿状突骨折临床疗效满意，为二期取出内固定保留寰枢椎旋转功能提供了可能。