机器人辅助腹腔镜下腔静脉癌栓切取术

王增军

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机器人辅助腹腔镜下腔静脉癌栓切取术

王增军

肾肿瘤； 转移，静脉癌栓； 分子靶向治疗； 机器人手术

1 病例资料

1.1 初发资料 患者男，50岁，已婚，工人，籍贯安徽省。于2015年6月21日在当地医院行常规体检，B超检查发现左肾下极见108 mm×78 mm团块状回声，内血流信号丰富，考虑肾癌可能性大；下腔静脉内团块样回声，上至肝内下腔静脉内，考虑Ⅲ级癌栓可能；左肾小结石；右肾未见明显异常；诊断：肝脏占位，血管瘤？转移灶？腹部MRI检查示：左肾癌，左肾静脉及下腔静脉癌栓形成，肝右叶转移癌？(图1)。

图1 腹部MRI检查：左肾占位信号不均，见多发结节影；肝右叶异常信号

胸部CT示：双肺多发结节，转移癌可能(图2)。遂转我院治疗。

1.2 病情分析及治疗方案制定 考虑患者为左肾癌伴Ⅲ级癌栓，且肺部、肝脏均有转移可能，手术风险大且效果欠佳，遂行左肾动脉化疗栓塞术(2015年7月6日)治疗。术后规律服用分子靶向药物近2年。复查胸腹部CT，见双肺多发结节减少、部分略缩小(图2)；肾占位大小由108 mm×78 mm降至92 mm×65 mm，下腔静脉内癌栓降至Ⅱ级，大小约36 mm×26 mm，肝右叶病灶较前无明显变化(图3)。

患者经肾动脉化疗栓塞术及分子靶向药物治疗后，病情控制较理想，癌栓由Ⅲ级降至Ⅱ级，肾肿瘤及肺部转移灶控制尚可，建议行机器人辅助腹腔镜左肾根治性切除术+下腔静脉癌栓切取术，与患者及家属沟通，患者及家属同意并签署手术知情同意书。患者在手术前1天接受了左肾动脉栓塞术治疗。

图2 药物治疗前后胸部CT片比较，显示治疗后肺多发转移灶明显缩小

图3 2017年7月24日腹部CT检查：左肾占位大小约92 mm×65 mm，左肾静脉及下腔静脉内见癌栓，下腔静脉内癌栓大小约36 mm×26 mm；肝右叶病灶较前无明显变化

2 机器人辅助腹腔镜下腔静脉癌栓切取术手术步骤要点

①游离下腔静脉属支，包括生殖静脉、肝附属静脉、腰静脉、肾上腺静脉，分离出属支后应小心使用Hemolock依次阻断(图4～图5)。②游离下腔静脉远近端，左右肾静脉(图6～图7)。③依次阻断下腔静脉远端、右肾静脉和下腔静脉近端(图8～图10)。④使用Endo-GIA 离断左肾静脉(图11)。⑤切开下腔静脉，剥离癌栓，并完整取出(图12)。⑥连续缝合下腔静脉壁(图13)，然后开放血流，再行左肾根治性切除术。

图4 分离下腔静脉属支

图5 分离下腔静脉属支

图6 游离右肾静脉

图7 游离左肾静脉

图8 阻断下腔静脉远端

图9 阻断右肾静脉

图10 阻断下腔静脉近端

图11 用Endo-GIA离断左肾静脉

图12 切开下腔静脉，完整剥离、取出癌栓

图13 连续缝合下腔静脉壁

3 手术视频

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4 术后结果

术后病理：左肾透明细胞癌，Ⅱ～Ⅲ级，伴大片坏死，肿块大小80 mm×70 mm×50 mm，癌组织侵犯肾被膜，未累及肾盂黏膜；输尿管切缘未见癌残留(图14)；下腔静脉内组织符合癌栓伴坏死(图15)。术后患者恢复情况良好，目前继续接受分子靶向治疗，肺部及肝脏病变稳定。

图14 切除之肾脏

图15 下腔静脉内癌栓

5 讨论

本例晚期转移性肾癌患者通过药物、介入、微创手术综合治疗，获得了较满意的效果。此类患者的诊治过程中有许多需要注意的事项。

①制订个性化的治疗方案：患者诊断时病情已为晚期，多发转移并伴有较高级别的癌栓形成，手术风险大且疗效不确定。国外一项前瞻性单臂Ⅱ期研究[1]共纳入45例肾细胞癌患者，受试者的原发肿瘤均不可手术切除，给予受试者舒尼替尼治疗(起始方案 50 mg QD 4/2方案)，28例疗效可评价，转化为可手术切除的患者比例为45%(13例)，80%的原发肿瘤有不同程度的缩减，在出现缩减的肿瘤中，中位肿瘤缩减幅度为27%，绝对缩减值为1.6 cm。 显示术前靶向药物治疗可增加患者的手术机会。而Karakiewicz[2]、Shuch[3]、郭刚[4]等分别报道了对肾癌伴高级别癌栓的患者通过分子靶向治疗后癌栓成功降级后行病肾根治性切除+腔静脉癌栓取出术的成功案例。经病情评价并充分考虑患者及家属积极治疗的诉求，对本例患者选择了先进行新辅助分子靶向治疗，并通过介入栓塞化疗进行局部治疗，然后观察疗效决定进一步的治疗方案。结果，本例患者通过靶向治疗后病情控制较满意，癌栓成功降至Ⅱ级、肺部结节明显缩小，顺利进行了手术减瘤治疗。

②术前准备要充分：要注意靶向药物术前停药时间，停药时间过短可能增加围手术期并发症发生风险，如出血增加、影响伤口愈合等，而时间过长可能增加肿瘤复发风险。因此，术前停靶向药物时间为2～3个半衰期[5]。本例患者由于术前CT显示左肾增强明显，为预防术中左肾灌注压力引起癌栓移动，在手术的前1天患者接受了左肾动脉栓塞治疗。

③机器人辅助手术中应注意的关键事项：虽然机器人辅助下游离、缝合下腔静脉具有腹腔镜手术所没有的灵活度和精确度，但手术风险仍较大。首先，应注意防止术中瘤栓脱落，应先阻断肾动脉或前期行肾动脉栓塞；早期阻断远端下腔静脉及对侧肾静脉；术中操作轻柔，尽量避免触及瘤栓；必要时可采取术前放置腔静脉滤器加以保障。其次，当癌栓侵犯腔静脉壁时，如侵犯范围局限于部分腔静脉壁，可切除受累的静脉壁，但要保证腔静脉宽度有1/3以上，否则需行腔静脉重建修复；如下腔静脉已完全堵塞，侧支循环已形成，可行腔静脉切除而无需血管重建。第三，术中应充分游离下腔静脉及属支并阻断完全，预防切开后腔静脉出血，如出现出血，应快速控制静脉出血切口，判断哪支血管未阻断或未完全阻断，然后迅速使用阻断夹再次阻断血管。

总之，对于复杂的肾癌，需进行综合获益的考量后制订治疗方案。此患者在靶向药物治疗、介入栓塞、机器人辅助手术等多种手段的治疗下，获得了较为满意的疗效。

[1] Rini BI,Garcia J,Elson P,et al.The effect of sunitinib on primary renal cell carcinoma and facilitation of subsequent surgery[J]. J Urol,2012,187(5):1548-1554.

[2] Karakiewicz PI, Suardi N, Jeldres C,et al. Neoadjuvant sutent induction therapy may effectively down-stage renal cell carcinoma atrial thrombi[J]. Eur Urol,2008,53(4):845-848.

[3] Shuch B, Riggs SB, LaRochelle JC, et al. Neoadjuvant targeted therapy and advanced kidney cancer: observations and implications for a new treatment paradigm[J]. BJU Int,2008,102(6):692-696.

[4] 郭刚，蔡伟，高江平,等. 新辅助分子靶向治疗在肾细胞癌患者治疗中的临床应用研究[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(5):347-350.

[5] Thomas AA,Rini BI,Stephenson AJ,et al. Surgical resection of renal cell carcinoma after targeted therapy[J]. J Urol,2009,182(3):881-886.

210029 江苏 南京，南京医科大学第一附属医院 泌尿外科

主刀医师介绍：王增军，美国北卡大学教堂山分校博士后，主任医师，教授，博士生导师，南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)泌尿外科科主任，江苏省人类精子库主任，入选江苏省“青蓝工程”中青年学科带头人，江苏省“科教兴卫工程”医学重点人才，江苏省“333工程”第二层次培养对象，第一批江苏“卫生拔尖人才”，江苏省“六大人才高峰”人才。美国泌尿外科学会会员，中华医学会泌尿外科分会国际交流委员会委员，江苏省医学会泌尿外科学分会肿瘤学组组长，江苏省抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员，海峡两岸医药卫生交流协会泌尿外科专业委员会常务委员，江苏省泌尿外科专业质量控制中心副主任委员等，主持国家自然科学基金面上项目3项，国家“十一五”科技支撑计划等多项课题，获得江苏省科技进步奖、中华医学科技奖等多项奖项，拥有国家专利2项，发表SCI论文50余篇，国内核心期刊论文50余篇，主编、副主编参编、著作多部。

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.001

1674-4136(2017)05-0275-4

2017-10-11][本文编辑：李筱蕾]