新生儿缺氧缺血性脑病临床分度与CT征象相关性分析

许偈　　邱丽霞　　周盼盼

[摘要] 目的 探討新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）临床分度与CT征象间的相关性。 方法 自我院2013年9月～2017年2月已确诊的HIE新生患儿中选择200例为研究对象，给予CT检查和出生后Apgar评分，分析两者同HIE严重程度间的关联性。 结果 病灶集中分布于颞叶、额叶、白质内和枕叶等部位，CT征象显示存在脑水肿，在脑白质区域内集中分布有低密度灶，边界未见占位且模糊不清，同时发现脑室有部分狭窄性改变和完全闭塞，蛛网膜下腔、脑实质或脑室部位多伴有出血现象，但中线无移位；CT分度显示轻度HIE有78例（39.00%），与临床分度的108例（54.00%）有明显差异（P<0.01）；CT、临床分度的中度及重度情况比较，无明显差异（P>0.05）；轻度组的CT值、Apgar评分同中度组比较有显著差异（P<0.01），轻度组与重度组比较差异有统计学意义（P<0.05），中度与重度比较无显著差异（P>0.05）。 结论 诊断HIE时，应在临床病史及症状诊断的同时，使用CT检测，以提高诊断及预后判断的精确程度。

[关键词] 新生儿缺氧缺血性脑病；临床分度；CT征象；Apgar评分；相关性

[中图分类号] R722.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）27-0109-04

Analysis on the correlation between clinical grading and CT Ssigns in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy

XU Jie QIU Lixia ZHOU Panpan

Department of Radiology， Jiujiang Women and Childrens Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To explore the correlation between clinical grading and CT signs in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy（HIE）. Methods 200 newborns who were diagnosed as neonatal HIE from April 2013 to February 2017 were selected as the study subjects in our hospital. CT and postnatal Apgar scores were given to them. The correlation between the two and the severity of HIE were analyzed. Results The lesions were mainly distributed in the temporal lobe， frontal lobe， white matter and occipital lobe. CT signs showed the presence of cerebral edema. In the white matter area， low-density lesions were distributed in concentration. The border was not occupied but blurred. It was also found that the ventricle showed some stenotic changes and complete occlusion. Subarachnoid， brain parenchyma or ventricular parts were associated with bleeding phenomenon，but the center line was without displacement； CT grading showed mild HIE in 78 patients（39.00%）， which was significantly different from the 108 cases（54.00%） of the same clinical grading （P<0.01）； the moderate and severe conditions of CT and clinical grading were compared， and there were no significant differences（P>0.05）； there were significant differences in CT values and Apgar scores between mild group and moderate group （P<0.01）， and there was significant difference between mild group and severe group（P<0.05）. There was no significant difference between moderate group and severe group（P>0.05）. Conclusion In the diagnosis of HIE， CT should be applied in the diagnosis of clinical history and symptom diagnosis， in order to improve the accuracy of determining diagnosis and prognosis.endprint

[Key words] Neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy （HIE）； Clinical grading； CT signs； Apgar score； Correlation

新生兒缺氧缺血性脑病（neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE），主要是由围产期内发生缺氧、窒息所引起的一种缺氧缺血性的新生儿脑部损害，该病不但可导致围产儿的死亡，还是新生儿期阶段诱使神经系统后遗症形成的常见原因[1-3]。近年来，HIE抢救治疗与临床监护措施得到不断优化、完善，因此HIE病死率已呈现出了一定下降性趋势，然而，存活下来的重度HIE患儿依然可遗留有包括智力低下、癫痫或者脑性瘫痪等神经系统后遗症，对儿童后期的学习及生存质量都将有严重影响[4]。HIE早期与正确诊断十分关键[5]，而影像学则为重要诊断方式，其中CT为首选方法[6]。作为HIE的主要诊断方法，CT能够直观而准确地检测判断出HIE患儿的脑缺血及脑水肿脑软化等相关病理表现，对于医生的临床HIE诊断及预后判断均有重要的协助作用。但是CT也存有局限，它对于灰白质交界面缺少分辨能力。而Apgar评分从20世界50年代初倡导应用以来，一直是产房内最简捷也最实用的一种新生儿评价法，但受围产期多因素干预、影响，该方法在新生儿评估上依然存在不足。本研究为探讨CT检测、Apgar评估二者对新生儿HIE病情程度间的相关性，自我院2013年9月～2017年2月已确诊的HIE新生患儿中选择200例为研究对象，对其采用了CT影像检测联合Apgar评估方法，以阐明两者对于HIE诊断存在的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自我院2013年9月～2017年2月已确诊的HIE新生患儿中选择200例为研究对象，其中男131例（65.50%），女69例（34.50%）；入院日龄：1 h内者34例（17.00%），2～24 h者92例（46.00%），25～48 h者21例（10.50%），49～72 h者47例（23.50%），73～96 h者6例（3.00%）；临床表现：激怒88例（44.00%），惊厥81例（40.50%），呕吐54例（27.00%），前卤饱满134例（67.00%），嗜睡昏迷70例（35.00%），尖叫、哭声单调116例（58.00%），双眼凝视56例（28.00%），肌张力改变102例（51.00%）。临床分度：以《实用新生儿学》内相关诊断标准为依据，分为轻度组108例、中度组65例、重度组27例，三组患儿基线资料两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及诊断标准

研究所选患儿均符合HIE相关诊断标准，且其家长均知情同意。

诊断标准：①存在致使胎儿发生宫内缺氧的确切产科病史；胎动明显减少；胎粪严重污染羊水，浑浊度在111°以上；②出生时发生窒息，特别是重度窒息，1 min的Apgar评分不超过3分，5 min评分不超过6分；抢救10 min后重新自主呼吸；需要气管插管持续正压呼吸，持续时间在2 min以上；③出生后12 h内有嗜睡、过度兴奋（凝视、肢体颤抖及长时间睁眼等）乃至昏迷等意识障碍；肢体的肌张力发生松软、减弱性改变；原始反射出现异常，如吸吮反射有明显减弱或完全消失，拥抱反射出现过度性活跃、有所减弱或完全消失；④病情严重时偶有惊厥，或频繁发生惊厥，脑水肿引起卤门张力发生提高；⑤重症病例存在中枢呼吸衰竭（呼吸减慢、暂停及节律不齐）、对光反应迟钝或反应消失、瞳孔放大或缩小等脑干症状；部分患儿有眼球震颤症状。

1.3 CT检查方法

以眶耳线为基线，使用CT机向上进行连续2.8 s的CT扫描，其中电压、电流分别设为120 kV、50 mAs，层厚、层距均设为8 mm，窗宽、窗位分别设为85、30 Hu，矩阵则为512×512。在扫描前，HIE患儿需处于自然睡眠状态，在必要时可通过口服方式给予少量水合氯醛进行镇静。

1.4 观察指标

①确定病灶分布和CT征象的具体情况；②明确CT分度情况，如患儿脑实质内的影像低密度区在1～2个脑叶部位有所分布，则判定为轻度；如患儿脑实质内的低密度区实际分布范围>2个脑叶，却又尚未累及到脑叶整体，且蛛网膜下腔常伴有出血症状，则判定为中度；如弥漫性的低密度区在患儿脑实质内有广泛存在，并常与脑出血，亦或蛛网膜下腔出血相合并，则判定为重度；③观察分析临床分度与CT分度间的关联性；④比较两组患儿CT值与出生5 min实际Apgar评分。

研究中200例患者的临床分度情况全部由高年资的儿科专业医师（2名）予以评估，而CT分度则全部由高年资的影像科室专业医师（2名）予以评估，并通过讨论解决争议问题，达成一致意见。

1.5 统计学处理

采用软件包SPSS18.0统计分析研究数据，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验；计量资料用（x±s）表示，采用t检验或方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病灶分布及CT征象特点

如图1所示，病灶主要分布在颞叶、额叶、白质内以及枕叶等脑半球部位，部分患儿桥脑（或丘脑）、基底节受累。

200例病例均在不同程度上出现脑水肿，影像显示中患儿大脑半球中的脑白质区域分布有低密度灶，边界未见占位情况，且模糊不清，同时发现脑室有部分狭窄性改变和完全闭塞，蛛网膜下腔、脑实质或脑室部位多伴有出血现象，但中线无移位。

2.2 CT分度

以CT扫描结果为依据，共有轻度78例、中度83例、重度39例，其中颅内出血者42例。

2.3 CT、临床分度关联性分析endprint

如表1所示，200例HIE患儿中，CT分度显示轻度HIE 78例（39.00%），与临床分度的108例（54.00%）有明显差异（P<0.01）；CT、临床分度的中度及重度情况比较，无明显差异（P>0.05）。

2.4 三个临床分度组间CT值与Apgar评分的比较

如表2所示，三个临床分度组中，轻度组的CT值[（16.5±2.7）HU]、Apgar评分[（7.2±2.4）分]与中度组[（15.7±2.5）HU、（6.6±2.3）分]比较有显著差异（P<0.01），轻度组与重度组比较有显著差异（P<0.05），中度与重度比较无显著差异（P>0.05）。

3 讨论

临床中常见有HIE病例[7]，病情较重时患病新生儿很可能会出现脑瘫症、智力不足甚至死亡等严重情况[8]，以新生儿科的窒息史和新生儿神经系统症状为参考依据，并将其他类型的神经系統病症进一步排除后，一般都能够保证诊断的准确性，但对于HIE的级别程度往往难以确定，因此在确诊后有必要进行CT检查，依据CT值对HIE病情进行级别划分。CT值能反映出X线穿透人体后实际衰减程度，X线的实际衰减值越大，说明其穿透组织的密度值越高，相对应的CT值也就越大，由于缺氧，HIE患儿的血管通透性会异常增高，随着脑细胞的逐渐坏死，患儿脑组织会出现水肿，因此其密度将降低，而CT值也将随之降低。

HIE是因脑组织在围产期发生了缺血缺氧，损伤代谢功能及神经细胞，进而引起细胞水肿与血管内皮细胞的变性肿胀，与此同时，在脑部出现缺氧缺血情况以后，可发生脑血循环障碍，最终形成颅内出血（ICH）这一严重后果[9]。HIE同ICH间在发生机制上存在联系，二者往往会同时出现。当HIE进一步发展，将造成神经细胞坏死，随着时间推移，会逐渐发展为组织缺失或囊变。在临床上，HIE患者均有一系列诸多脑病表现，其中有部分病例也可能会遗留有程度不一的神经系统后遗症[10]。而HIE在围产期所有阶段里都有可能发生[11]。相关统计显示，缺氧时间在不同时间段的发生率各不相同，生前有20%的发生率，生前、生时同时并发率达35%，生时存在35%的可能性，生后则占比10%。胎儿宫内窘迫通常可由多种因素引起，例如孕妇存在贫血、高血压或心肺疾病等，新生儿存在脐带、分娩、胎盘异常，亦或分娩过程中将胎粪或大量羊水吸入等[12]，均是HIE的诱生因素。HIE病理性改变包括出血、脑梗死、脑水肿、脑室周围白质出现异常软化以及带有选择性的神经元坏死。而根据症状表现，HIE包括轻度、中度以及重度三种类型[13]。

经相关期刊及数据库检索发现，关于HIE，国内有较多的文献报道，但大多使用CT影像学单一检查或者Apgar单一评估法进行相关性研究。CT诊断为HIE临床确诊重要方式[14]，该技术检查与临床诊断在脑水肿、脑缺血连同脑软化等相关HIE病理表现上都可较直观、准确地加以判定[15]，从而有效协助HIE临床诊断及其预后的判断。近几年来，反射线损伤备受关注，采用低剂量影像检查对受检者特别是新生患儿的保护尤为重要，可有效减轻辐射伤害引起后遗症的可能性[16]。CT扫描既是新生儿HIE常用检查法，也是HIE的主要检查法。于新生儿而言，其颅骨同脑组织发育并未达到完善，其神经细胞在放射线检查中更容易被辐射损伤[17]。另外，新生儿阶段，脑组织密度相较于成人显著偏低，加之颅骨较薄，颅骨、脑室系统连同脑组织三者之间有着较好的自然比较度，充分提示在新生儿疾病诊断中，低剂量CT检查在一定程度上具有可行性和实用性，而多层螺旋CT的出现及使用更使得X线应用剂量的降低获得了便利及可能。截至目前，X线剂量主要通过降低管电流实现，该方式同样也是当前低剂量CT技术检测的主要途径。杨军在研究中对正常剂量同低剂量显像效果进行了观察分析，认为120 kV、75 mAs对于螺旋CT低剂量扫描来说，是最佳扫描条件。

许多因素对Apgar评分都能造成影响，使其评估的确切准确性受限，因此本研究认为不应将其视为评估后遗症情况的唯一基准依据。Levence等对于Apgar评分持有这样的观点，认为单纯使用Apgar评分并不能够精准地预测出患者神经系统相关预后，仅凭低Apgar分值并不能完全证明新生儿大脑所存在的发育不良情况完全是由窒息所致。据调查，足月出生5 min的新生儿Apgar评估分数在0～3分，其脑后遗症的远期发生率可由0.3%增长至1.0%，倘若0～3分评估结果一直持续到10 min、15 min甚至20 min，那受评者日后产生并发作神经系统后遗症的概率将进一步升高，这也提示，Apgar评分如持续偏低，则脑损害可能更严重，但这依然不能说明低Apgar分值水平一定会引起神经后遗症病发。某项Apgar评估显示，0～3分维持5 min、10 min，并在此期间改善只4分甚至更高水平的足月新生儿，在7岁后无任何神经系统损伤的概率达99%，相反，在神经系统损害病例中，75%的患儿的出生Apgar评估结果显示正常。因此，在神经系统内相关后遗症临床判断中，Apgar评估并不能够成为唯一的判断依据。

经以上分析，考虑到HIE病发后准确诊断、预后的困难性与严重危害性，本研究采取对HIE新生患儿同时进行了CT检查与出生后5 min持续Apgar评分，以确保诊断结果及预后的判断的准确性。研究结果显示，在200例HIE患儿中，临床分度后轻度患儿108例（54.00%），CT分度后轻度患儿50例（25.00%），轻度比例比较有明显差异（P<0.01）；CT分度提示中度、重度病例各83例（41.5%）、39例（19.5%），比较临床分度的中度65例（32.50%）及重度27例（13.50%）分度情况，均无明显差异（P>0.05）。由此可见，在中度、重度HIE方面，CT同临床分度较一致，但轻度分度存在显著差异。在三个临床分度组中，轻度组的CT值（16.5±2.7）HU、Apgar评分[（7.2±2.4）分]同中度组比较有显著差异（P<0.01），而轻度组与中度组比较无显著差异（P>0.05），中度与重度比较无显著差异（P>0.05），进一步说明CT值、Apgar评分在轻度HIE判断上有差异性，而在中度至重度HIE上相对较一致。由此可知，新生儿HIE病例诊断中，应对临床表现、相关病史以及CT技术进行综合参考应用。endprint

综上所述，无论是在HIE诊断中，还是HIE预后评估中，CT都是一项重要的辅助性手段，该手段不但能对HIE患儿脑组织的实际受损程度加以客观显示，在联系患儿临床表现及症状体征的基础上，还能帮助医生对HIE患者准确而及时地做出临床诊断，为积极的对症治疗提供前提基础。因此，诊断HIE时，应在临床病史及症状诊断的同时，使用CT检测，以提高诊断及预后判断的精确程度。

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（收稿日期：2017-07-11）endprint