简易神经查体在基层医院糖尿病性周围神经病变筛查中的应用价值

王俊　　倪桂莲　　陈干明

[摘要] 目的 探討简易神经查体在基层医院糖尿病性周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）筛查中的应用价值。 方法 选取500例2型糖尿病患者，所有患者均进行简易神经查体，观察DPN的发生情况，以神经电生理检查结果为标准，比较简易神经查体与踝反射、针刺痛觉、温度觉、振动觉、压力觉诊断DNP的灵敏度、特异度、准确度差异。将确诊DPN患者随机分为观察组与对照组，两组患者均严格控制血糖，观察组在严格控制血糖的基础上加用甲钴胺治疗，疗程3个月，观察两组治疗前后神经电生理指标的差异。 结果 简易神经查体诊断DPN的灵敏度、特异度、准确度明显高于踝反射、针刺痛觉、温度觉、振动觉、压力觉各项检查的诊断（P<0.05或<0.01）。两组治疗前正中神经、腓总神经及胫神经MCV、SCV比较无统计学差异（P>0.05），对照组治疗后正中神经、腓总神经及胫神经MCV、SCV 与治疗前比较无明显变化（P>0.05），观察组治疗后正中神经、腓总神经及胫神经MCV、SCV与治疗前比较明显改善（P<0.05）。 结论 采用简易神经查体诊断DPN诊断准确性高，是一种筛查DPN的简单、有效的检查方法，适合在基层医院推广使用，早期药物干预治疗能改善DPN患者的预后。

[关键词] 糖尿病性周围神经病变；简易神经查体；筛查；应用价值；干预治疗

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）26-0085-04

The value of simple neurological examination in the screening of diabetic peripheral neuropathy in primary hospitals

WANG Jun1 NI Guilian2 CHEN Ganming1

1.Department of Endocrinology， Linhai First People's Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China； 2.Department of Neurology， Linhai First People's Hospital in Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To explore the value of simple neurological examination in diabetic peripheral neuropathy （DPN） screening in primary hospitals. Methods 500 patients with type 2 diabetes mellitus were selected. All the patients were treated with simple neurological examination. The incidence of DPN was observed. The results of neurophysiological examination were referred as the standard. The difference in sensitivity， specificity and accuracy of DNP diagnosis between simple neurological examination and ankle reflex， acupuncture painsensation， temperature sensation， vibration sensation， pressure perception was compared. Patients diagnosed with DPN were randomly divided into observation group and control group， and the blood glucose of two groups was strictly controlled. The observation group was added with methicillamine treatmentbased on the strict control of blood glucose. And the treatment course was 3 months. The differencein electrophysiological indicators between the two groups before and after treatment was observed. Results The sensitivity， specificity and accuracy of simple neurological examination for diagnosing DPN were significantly higher than those of ankle reflex， acupuncture painsensation， temperature sensation， vibration sensation and pressure perception（P<0.05 or <0.01）. There was no statistically significant difference in MCV and SCV between the two groups before treatment （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the MCV and SCV of the median nerve， peroneal nerve and tibial nerve in the control group（P>0.05）. The MCV and SCV of the median nerve， peroneal nerve and tibial nerve in the observation group were significantly better than those before treatment （P<0.05）. Conclusion Simple neurological examination for diagnosing of DPN has high accuracy， which is a simple and effective method to screen DPN， and suitable for the promotion of use in primary hospitals. Early drug intervention can improve the prognosis of DPN patients.endprint

[Key words] Diabetic peripheral neuropathy； Simple neurological examination； Screening； Application value； Intervention therapy

糖尿病性周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是2型糖尿病常见的慢性并发症之一，我国2型糖尿病患者DPN的发病率高达10%[1]。DPN患病与病程相关，有研究显示60%～90%的糖尿病患者患有不同程度的DPN[2-3]。DPN发病率高，但其病理严重程度与临床症状常不呈正比，几乎一半的患者无临床症状，给早期诊治带来困难[4-5]。DPN若不及时治疗严重影响患者的生活质量，甚至引起糖尿病足的发生，给患者及家庭造成严重的负担。本研究采用简易神经查体筛查基层医院DPN，并与踝反射、针刺痛觉、温度觉、振动觉、压力觉检查进行比较，探讨其应用价值，同时观察早期干预治疗DPN的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年1月在我院就诊的2型糖尿病患者共500例，纳入标准[6]：（1）符合中国2型糖尿病防治指南2013年版中2型糖尿病的诊断标准；（2）愿意接受简易神经查体与神经电生理检查。排除标准：（1）伴有严重的呼吸系统、循环系统及消化系统疾病者；（2）长期服用激素类或神经类药物者；（3）无法遵医嘱控制血糖者。年龄35～81岁，平均（60.9±6.0）岁，男302例、女198例，2型糖尿病病程2～23年，平均（5.7±0.6）年。根据筛查结果将确诊DPN患者304例随机分为观察组与对照组，每组152例，两组患者的性别、年龄、2型糖尿病病程等方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 检查方法与诊断标准[7]

1.2.1 简易神经查体方法及诊断标准 （1）询问患者是否有神经病变症状，包括疼痛、麻木、针刺感及其他感觉异常，如有临床症状与其他疾病引起类似症状进行鉴别，排除其他疾病引起即考虑DPN，无临床症状和无法排除其他疾病引起的患者进行下一步检查；（2）无临床症状和无法排除其他疾病患者进行踝反射，针刺痛觉、温度觉、振动觉、压力觉检查。踝反射检查方法：患者双腿跪于床边，双足悬空，背曲足部，叩击跟腱，阴性为足向趾侧屈曲，无反应考虑阳性；针刺痛觉检查方法：使用大头针，针刺手臂皮肤，使患者感觉正常刺痛感，使用同样压力针刺患者双足，感受正常刺痛为阴性，未感受疼痛为阳性；温度觉：使用Tiptherm温度觉检测仪，分别使用仪器的两头碰触患者双足皮肤，能感觉温凉差异为阴性，无法感觉温凉为阳性；振动觉：嘱患者紧闭双眼，使用128 Hz音叉，振动音叉后放置于患者拇背面，感觉振动者为阴性，未感觉振动者为阳性；压力觉：将10 g尼龙丝放置于患者足部，轻压尼龙丝至刚刚弯曲，询问患者有无感觉及位置，有感觉同时感觉位置正确为阴性，无感觉或感觉位置错误即为阳性。五项检查任意一项检查阳性患者即诊断DPN，全部阴性患者即排除DPN。

1.2.2 神经电生理检查方法及诊断标准 所有患者在简易神经查体后均接受神经电生理检查，神经电生理检查操作按常规进行，检测内容包括：（1）神经传导速度：检测正中神经、腓总神经及胫神经运动支传导速度（MCV）与感觉支传导速度（SCV），有2支及以上神经传导速度减慢为阳性；（2）体感诱发电位检测：刺激正中神经与胫后神经，观察波峰潜伏期及两侧相应波间潜伏期差值，测量值超过平均值2.5～3个标准差为阳性。神经传导速度与体感诱发电位检测任意一项阳性即诊断为DPN。以神经电生理检查结果为诊断标准。

1.3 治疗方法及随访指标

确诊DPN患者予以严格控制血糖，控制血糖方法包括饮食控制、健康宣教、运动锻炼、降血糖药物或胰岛素治疗，血糖控制在糖化血红蛋白<7%。观察组在治疗的基础上加用甲钴胺片（商品名：弥可保，生产厂家：卫材药业有限公司，规格：0.5 mg×20片）每次0.5 mg，每日3次，疗程3个月。治疗前后均接受神经电生理检查，检测正中神经、腓总神经及胫神经运动支传导速度（MCV）与感觉支传导速度（SCV）。

1.4 统计学方法

應用SPSS18.0软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 简易神经查体与五项检查方法应用于DPN筛查的比较

简易神经查体诊断DPN的灵敏度、特异度、准确度明显高于踝反射、针刺痛觉、温度觉、振动觉、压力觉各项检查的诊断（χ2=189.24、58.34、86.35、137.43、207.08；49.19、4.86、39.20、47.89、53.18；229.61、54.82、123.95、181.56、250.32，P<0.05或<0.01）。

2.2 两组治疗前后神经电生理指标比较

两组治疗前正中神经、腓总神经及胫神经MCV、SCV比较无统计学差异（P>0.05），对照组治疗后正中神经、腓总神经及胫神经MCV、SCV与治疗前比较无明显变化（P>0.05），观察组治疗后正中神经、腓总神经及胫神经MCV、SCV与治疗前及对照组治疗后比较明显改善（t=2.13、2.01，2.45、2.07，2.38、2.10；2.48、2.46，2.37、2.22，2.35、2.04，P<0.05）。

3 讨论

DPN是内分泌科常见的疾病之一，近年来，随着2型糖尿病发病率的逐年增高，DPN的发病率也不断上升[8]。DPN发病隐匿，临床表现多种多样，感觉异常是最早出现的症状，下肢症状常重于上肢，下肢神经感觉障碍是引起糖尿病性足病的最常见原因之一。DPN严重影响患者的生活质量，间歇的四肢麻木、刺痛给患者带来极大的困扰，而严重者甚至造成患者截肢，给患者及家庭带来无法弥补的损失，有研究显示糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍[9]。对2型糖尿病患者早期进行DPN筛查，尽早干预是减少糖尿病足和截肢发生率的关键[10-11]。以往临床上常采用神经电生理检查与神经活检等来诊断DPN，各具特点。神经电生理检查是诊断DPN的金标准[12-13]，但神经电生理检查价格昂贵，操作繁琐，难以在基层医院推广使用，而皮肤活检、神经活检是有创操作，难以被患者接受，更难以在基层医院广泛使用[14-15]，寻找更加安全有效的检查手段来用于基层医院DPN的筛查成为临床研究的热点。endprint

踝反射、针刺痛觉、温度觉、振动觉、压力觉是2010年ADA认定的DPN临床体征筛查方法[16-17]。各种检查方法各具特点，踝反射是具有最长反射弓和腱反射，特异性较高，针刺痛觉对于评价细感觉纤维有较高的价值，振动觉常用于评价粗感觉纤维的功能，但各项检查单独使用较为片面，漏诊率极高[18-19]。本次研究显示各项检查的灵敏度在35.2%～66.1%之间，特异度在51.5%～77.0%之间，准确度在41.6%～70.4%之间，由此可见五项检查单独使用均不理想，无法达到筛查DPN的目的。因此本次研究将临床症状筛查与五种临床体征筛查方法相结合建立简易神经查体筛查法，使用简易神经查体筛查法筛查DPN，结果显示简易神经查体筛查法具有较高的灵敏度、特异度与准确度，分别达91.4%、85.7%、89.2%，均明显高于各项单独检查法。由此可见通过临床病史及症状的询问结合五项检查方法的使用能够弥补单一检查的各项缺点，达到有效筛查DPN的目的。同时简易神经查体操作方便，价格低廉，非常适合基层医院的使用。对于早期筛查出的DPN患者应进行必要的干预治疗，但仅严格控制血糖对患者的神经症状改善有限，本次研究对照组严格控制血糖后神经电生理指标无明显改善，因此早期药物干预必不可少。甲钴胺片是内源性的辅酶B12，参与细胞的一碳单位循环，体外研究显示甲钴胺可以促进培养的大鼠组织中卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成[20]。本次研究观察组加用甲钴胺治疗后DPN患者神经电生理指标明显改善，考虑与甲钴胺发挥维生素B促进核酸蛋白质和卵磷脂形成，促进受损神经细胞修复，从而恢复神经传导速度有关。

总之，采用简易神经查体诊断DPN诊断准确性高，是一种筛查DPN的简单、有效的检查方法，适合在基层医院推广使用，早期药物干预治疗能改善DPN患者的预后。

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（收稿日期：2017-07-21）endprint